지난 21일 국회 정무위원회 국정감사에서 실손의료보험의 구조적 문제가 여러 의원들에 의해 제기됐다. 허위·과잉 청구에 따른 재정 악화와 효과가 검증되지 않은 비급여 치료에 보험금이 지급되는 현상이 제도 지속 가능성을 위협한다는 지적이 나왔다.
추경호 국민의힘 의원은 실손보험 허위청구가 급증하고 있지만 환수율은 12%에 그친다고 밝혔다. 추 의원은 실손보험 시장 규모가 24조원을 넘고 지급액이 15조원에 달하는 가운데, 일부 가입자의 과잉·허위 청구가 전체 재정을 악화시키고 있다고 설명했다. 특히 도수치료, 백내장 수술, 피부 미용 시술 등에서 문제 사례가 발견됐다고 덧붙였다. 한 가입자가 91건을 청구한 사례, 1인당 4350만원을 청구한 사례, 1건당 421만원을 청구한 사례도 언급했다. 추 의원은 허위입원증명서 발급이나 미용시술을 도수치료로 둔갑시키는 행태도 있었다고 말했다. 지난해 허위청구 적발 건수는 1000건 이상, 관련 지급 건수는 6500건에 달하지만 환수율이 낮아 제재 강화와 실시간 모니터링, 전문 심사인력 확충이 필요하다고 주장했다.
이에 이찬진 금융감독원장은 실손보험 상품 구조 자체에 문제가 있다고 인정했다. 의료 개입과 의사 판단에 따른 급여·비급여 경계가 불분명해 도덕적 해이가 발생하고 있다는 것이다. 이 원장은 금융위원회와 협의해 5세대 실손보험을 준비 중이며, 중증·필수 의료 중심으로 구조를 개편해 1·2세대 상품을 단계적으로 전환할 계획이라고 밝혔다. 허위청구와 관련해 경찰청과 공조해 수사 중이며 조만간 결과가 나올 것이라고도 전했다. 환수율 개선은 구조적으로 쉽지 않지만 감독당국으로서 책임 있게 대응하겠다고 말했다.
김재섭 국민의힘 의원은 실손보험 운영체계 전반에 대한 관리·감독 강화를 촉구했다. 김 의원은 비급여 진료비 상위 10개 항목 중 싸이모신알파1, 비스쿰알붐 등 면역증강 주사제가 과반을 차지하며, 상당수가 임상적 효과나 안전성이 입증되지 않은 치료라고 지적했다. 한국보건의료연구원(NECA)의 의료기술 재평가 결과 상위 주사제 상당수가 ‘사용을 권고하지 않음’ 판정을 받았음에도 효과가 검증되지 않은 비급여 주사제가 전체 비급여 진료비의 52.8%를 차지하는 것은 문제라고 비판했다. 면역증강제 허위 처방과 보험사기 사례도 다수 확인됐다고 강조했다. 구체적으로 대구 거주 환자가 부천 병원에서 7개월간 16일만 입원하고 6700만원의 실손보험금을 청구한 사례, 의사 ID를 도용해 환자 진료기록에 허위로 면역주사 처방을 끼워넣은 병원 사례를 언급했다. 김 의원은 NECA 재평가 결과를 실손보험 표준약관에 반영하고, 비권고 치료정보를 소비자가 쉽게 알 수 있도록 금융당국과 복지부가 협력해야 한다고 주장했다.
이 원장은 등재 비급여의 조기 퇴출을 복지부와 협의 중이며, 불필요한 비급여가 양산되는 1·2세대 실손보험의 구조적 문제를 개선하기 위해 5세대 실손보험 출시를 준비하고 있다고 답했다. 1·2세대 가입자를 5세대 상품으로 전환해 의료비용을 절감하고, 피해자 구제방안도 함께 마련하겠다고 밝혔다.
