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실손보험 구조적 결함, 국정감사에서 집중 지적
지난 21일 국회 정무위원회 국정감사에서 실손의료보험의 심각한 문제점이 대거 드러났다. 허위청구와 과잉진료, 효과가 검증되지 않은 비급여 치료 보장 등으로 인해 보험 재정이 악화되고 있다는 지적이 쏟아졌다. 특히 실손보험 시장 규모가 24조원에 달하며 연간 지급액이 15조원을 기록할 정도로 급성장했지만, 일부 가입자의 부당 청구가 전체 시스템을 위협하고 있다.
허위청구 환수율 12%, 감독 강화 시급
국민의힘 추경호 의원은 실손보험 허위청구 환수율이 단 12%에 불과하다며 감독강화를 촉구했다. 추 의원은 한 가입자가 91건의 청구를 하거나 1인당 4350만원을 청구한 사례를 언급하며, 도수치료와 피부 미용 시술 등에서의 과다 청구 문제를 지적했다. 또한 허위 입원증명서 발급이나 미용시술을 도수치료로 둔갑시키는 사례도 적발됐다. 지난해 허위청구 적발 건수는 1000건 이상, 관련 지급 건수는 6500건에 달하지만 환수율이 낮아 제재와 모니터링 강화가 시급하다는 목소리가 높다.
비급여 치료의 허점, 국민 보험금 낭비
김재섭 국민의힘 의원은 효과가 입증되지 않은 비급여 치료에 대한 실손보험금 지급 문제를 강조했다. 특히 싸이모신알파1, 비스쿰알붐 등 면역증강 주사제가 비급여 진료비 상위 10개 항목 중 과반을 차지하며, 이 중 상당수는 임상적 효과나 안전성이 검증되지 않았다. 한국보건의료연구원(NECA)의 재평가 결과에서도 이들 주사제는 ‘사용을 권고하지 않음’ 판정을 받았음에도 불구하고, 전체 비급여 진료비의 52.8%를 차지하고 있다. 김 의원은 허위 처방과 보험사기 사례가 다수 확인됨에 따라 보험 표준약관 개정과 소비자 교육 강화를 요구했다.
5세대 실손보험 도입, 구조 개혁 예고
금융감독원 이찬진 원장은 실손보험의 구조적 한계를 인정하며, 5세대 상품 도입을 통해 중증 및 필수 의료 중심으로 시스템을 개편할 계획임을 밝혔다. 이 원장은 “1·2세대 상품의 단계적 전환을 통해 의료비용을 절감하고 피해자 구제 방안도 마련하겠다”고 설명했다. 또한 경찰청과의 공조를 통해 허위청구 수사를 진행 중이며, 조만간 결과가 나올 예정이라고 덧붙였다. 그러나 환수율 개선이 구조적으로 쉽지 않음을 시인하며 감독당국의 책임 있는 대응을 강조했다.
FC들에게 주는 시사점
실손보험의 구조적 문제는 단순히 제도 개선을 넘어 FC들의 실무에도 큰 영향을 미칠 것으로 보인다. 허위청구와 과잉진료 사례를 효과적으로 식별하고 고객에게 투명한 정보를 제공하는 것이 중요해졌다. 특히 효과가 검증되지 않은 비급여 치료에 대한 설명과 함께, 부당 청구의 위험성을 강조할 필요가 있다. 또한 5세대 실손보험 도입에 따라 기존 상품의 단계적 전환 과정에서 고객 상담의 정확성과 신뢰를 유지하는 것이 FC들의 주요 과제로 부상할 전망이다. 이번 국정감사는 실손보험이 직면한 위기를 명확히 보여주며, 이를 해결하기 위한 체계적이고 근본적인 개혁이 시급함을 시사한다.