올해 상반기 출시를 앞둔 5세대 실손의료보험에서 비급여 치료비 보장 체계가 바뀐다. 금융위원회는 15일부터 '보험업법 시행령'과 '보험업감독규정' 개정안 입법예고에 들어간다고 전했다. 이 개정안에는 5세대 실손 상품설계 기준, 법인보험대리점(GA)의 책임성 강화, 보험사 기본자본 규제 도입 등의 내용이 포함됐다.
비급여 항목은 '중증(산정특례 대상)'과 '비중증'으로 구분돼 특약 형태로 운영된다. 중증 환자의 경우 상급종합병원이나 종합병원 이용 시 연간 500만원 한도의 본인부담 상한선이 신설된다. 반면 비중증 비급여 진료의 본인부담률은 4세대의 30%에서 50%로 높아지고, 연간 보장 한도도 5000만원에서 1000만원으로 줄어든다. 도수치료나 미등재 신의료기술처럼 과잉 진료 우려가 큰 항목은 보장 대상에서 제외되거나 제한된다.
급여 항목 가운데 통원 의료비 본인부담률은 건강보험 본인부담률과 연동된다. 입원 의료비는 중증질환 치료 목적이 많다는 점을 고려해 현행 20%가 유지된다.
GA의 책임 경영을 강화하기 위한 제도도 마련된다. 본점이 지점을 관리하는 체계를 갖추고 내부통제기준 준수 절차를 규율한다. 소비자 피해 시 배상 능력 확보를 위해 GA 규모에 따라 영업보증금이 차등 상향된다. 제재를 피할 목적으로 계약을 다른 GA로 옮기는 행위는 금지된다. 청약서와 보험증권에는 보험설계사의 계약유지율 정보를 표시하도록 의무화했다.
보험사의 재무건전성 지표도 정비된다. 신지급여력제도(K-ICS) 시행 이후 후순위채 발행 위주의 자본 관리가 늘어난 점을 고려해, 손실흡수력이 높은 기본자본 중심의 건전성 관리가 의무화된다.
텔레마케팅 채널의 설명 간소화 범위가 확대되고, 승환계약(갈아타기) 방지를 위한 비교 안내 시스템 기준도 구체화된다. 이번 개정안은 다음 달 25일까지 입법예고를 거친 뒤 규제개혁위원회·법제처 심사, 차관회의·국무회의 의결 등을 거쳐 올해 상반기 중 개정이 완료될 예정이다.
