실손의료보험 보험료가 세대별로 차등 인상되면서 시장 내 가입자 양극화 우려가 제기되고 있다. 2026년 1~4세대 실손보험료는 평균 7.8% 오를 예정이며, 세대별로 1세대 3%대, 2세대 5%대, 3세대 16%대, 4세대 20%대의 인상률이 반영될 것으로 전해졌다.
보험료 인상이 반복될 경우 보험금을 거의 청구하지 않는 가입자가 먼저 이탈하고, 청구가 잦은 고이용자가 잔류하는 방향으로 시장이 재편될 가능성이 있다. 이는 위험 분산 원리인 대수의 원칙을 약화시키고, 남은 가입자 집단의 평균 손해율을 악화시키는 역선택으로 이어질 수 있다는 분석이다.
금융위원회는 지난해 4월, 2024년 1~6월 기준 4개사(점유율 약 50%)에서 가입자 65%의 지급보험금이 0원인 반면, 상위 9%가 지급보험금의 약 80%를 수령하는 구조라고 밝혔다. 국회미래연구원은 2023년 전체 의료비 약 133조원 중 건강보험이 86.3조원(64.8%), 환자 본인부담이 32.6조원(24.5%), 실손보험이 14.1조원(10.6%)을 부담했다고 분석했다.
당국은 비급여 과잉진료와 보험금 누수 문제를 해결하기 위해 이용량 연동과 비급여 관리 강화를 추진해 왔다. 2024년 7월 1일부터 4세대 실손은 비급여 이용량에 따라 보험료가 할인 또는 할증되는 제도가 시행됐으며, 지난해 4월 1일에는 급여 의료비와 중증 치료 중심으로 보장을 적정화하는 5세대 개혁 방안이 발표됐다.
다만 업계에서는 새로운 세대 도입이 자부담률을 높이고 보험료를 낮추는 방식에 그칠 경우, 도덕적 해이는 완화될 수 있지만 구조적 문제 해결에는 한계가 있다는 지적이 나온다. 보험금을 거의 청구하지 않는 가입자는 상대적으로 낮아진 보험료만 부담하거나 가입을 포기하는 방향으로 이동할 가능성이 크고, 고이용자는 기존 상품에 잔류할 가능성이 높아 보험료 수입 기반은 약화되는 반면 지급 부담은 줄지 않는 구조가 고착화될 수 있다는 우려다.
