실손의료보험 관련 제도 변화와 손해율 관리 문제가 올해도 계속해서 논의 대상이 됐다. 금융당국과 보건당국은 내년 5세대 실손보험 출시를 앞두고 관련 논의를 진행 중이다.
지난 10월 25일부터 의원과 약국을 대상으로 한 실손보험금 청구전산화 시스템 '실손24' 2단계가 시행됐다. 기존 병원급 의료기관과 보건소를 포함해 총 10만5000여 곳의 요양기관에서 실손보험금을 청구할 수 있게 됐다. 지난달 28일부터는 실손24 앱 설치 없이 네이버와 토스에서도 청구가 가능해졌다. 다만 실손24 연계가 완료돼 청구전산화 서비스를 이용할 수 있는 요양기관은 지난달 말 기준 전체의 22.0%인 2만3102곳에 그쳤다. 금융위원회와 보험개발원은 전자의무기록(EMR)업체의 참여를 독려하고 있다.
지난해 기준 1~4세대 실손보험 계약은 3596만 건이며, 보험손익은 -1조6226억원으로 집계됐다. 업계에서는 실손보험의 손익분기 손해율을 통상 85%로 보는데, 1~4세대 실손보험의 경과손해율은 평균 99.3%로 손익분기점을 크게 웃돌았다. 실손보험은 자기부담률이 낮아 과잉 의료이용이 유발되기 쉬운 구조로, 보험료가 지속적으로 인상되며 국민 부담이 커지는 문제가 지적돼 왔다.
이에 금융당국은 본인부담률 확대, 과잉진료 비급여 항목의 보장한도 제한, 비급여 이용에 따른 보험료 할인·할증제 시행 등 세 차례 상품구조 개선을 단행했다. 내년 초 도입이 유력한 5세대 실손보험은 도수치료와 같은 비중증 항목의 과잉 진료를 억제하는 데 초점을 맞췄다. 비급여를 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 구분하고, 과잉 진료 우려가 큰 도수·체외충격파 등 비중증 비급여에 대한 보장을 축소하는 방향으로 개편될 예정이다. 급여(주계약) 외래의 경우 실손 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 연동해 정책 연계성을 강화한다. 소비자의 가격 민감도를 높이고 불필요한 의료비 지출을 줄이는 효과가 기대되고 있다.
이찬진 금융감독원장은 이달 초 기자간담회에서 실손보험의 문제와 관련해 "의료계 욕구에 따른 결정권이 큰 구조적 리스크로 불필요한 비급여가 양산되고 있다"고 지적했다. 그러면서 "1세대 실손의 다운사이징과 5세대로의 이동 논의를 병행 중"이라고 밝혔다.
