실손의료보험을 둘러싼 보험사와 의료계 간 판단 차이가 지속되는 가운데, 대한신경외과의사회가 대한의사협회를 중심으로 한 공식 조정 체계를 통해 갈등 해소 방안을 논의했다. 지난달 26일 세종대학교 광개토관에서 열린 추계학술대회에서는 입원 적정성 판단 기준과 MRI 병상 규제 문제 등이 집중적으로 다뤄졌다.
고도일 대한신경외과의사회장은 실손보험 관련 가장 큰 쟁점으로 입원 적정성을 꼽았다. 그는 의학적으로 입원이 필요하다고 판단되는 경우에도 보험사가 경제성 논리를 들어 불필요하다고 판단하는 점을 문제로 지적했다. 또 입원 기준이 건강보험심사평가원의 삭감 논리, 즉 경제성 논리에 의해 일방적으로 정해지고 있다고 언급했다. 보험사가 통증 점수인 VAS(시각통증척도) 스코어를 기준으로 삼지만, 환자가 느끼는 통증과 외부 기준이 다를 수 있다는 점도 강조했다.
이에 의료계는 입원 적정성 판단을 객관화하기 위해 대한의사협회를 중심으로 각 전문 학회가 참여하는 공식 절차형 시스템을 마련했다. 이 체계는 회원권익위원회, 실손보험대책위원회, 전문 학회 순으로 이어지는 3단계 구조다. 민원이 발생하면 의협 회원권익위원회가 접수한 뒤 실손보험대책위원회로 이관하고, 해당 전문 학회에서 의학적 판단을 내리는 방식이다.
고 회장은 정형외과, 신경외과, 재활의학과 등 각 전문 학회의 교수들이 사례를 객관적으로 검토하고 학회 이사장 명의로 회신하면 보험사도 그 결과를 따르기로 했다고 설명했다. 이 과정이 정착되면 도수치료 등 다른 비급여 항목으로도 확대할 수 있을 것이라고 전망했다. 이번 조정 시스템은 개별 의료기관이 보험사와 직접 대응하던 기존 방식에서 벗어나 의사협회가 중심이 돼 집단적으로 대응할 수 있는 객관화된 공식 채널을 마련했다는 점에서 의미가 있다고 의사회는 밝혔다.
지규열 대한신경외과의사회 총무위원장은 현재 문제가 입원 일수가 아니라 입원 자체의 필요성을 보험사가 부정하는 데 있다고 설명했다. 보험사는 단순 시술 목적의 입원으로 보지만 실제로는 통증이나 신경학적 이상 등 증상에 따른 입원이라는 것이다. 그는 학회가 공식 채널을 통해 기준을 제시하고 의협에 창구가 생긴 것만으로도 의미가 크며, 보험사와 회원 모두 손해 없이 합리적 조정이 가능한 구조가 마련됐다고 말했다. 또 보험사도 일부 비윤리적 행위를 문제 삼았던 만큼 의료계가 스스로 잘못을 바로잡아야 하며, 학회가 동료 의사의 행위를 직접 판단하는 이번 시스템이 기존 행정 규제보다 강력한 자정 효과를 낼 것이라고 덧붙였다.
한편 신경외과의사회는 병원급 의료기관의 MRI 설치 기준인 200병상 이상 규정이 현실과 맞지 않는다며 개선을 촉구했다. 고 회장은 130병상 병원이 MRI를 운영하려면 다른 병원의 병상을 빌려야 하고, 병상 임차료로 연간 9000만원을 부담하고 있다고 지적했다. 이러한 일률적 규제가 지역 의료 접근성을 떨어뜨리고 환자 불편을 초래한다는 입장이다. 그는 또 전공의 근무시간 제한으로 외과계 교육이 위축되고 있다고 우려했다. 수술 경험이 줄어 펠로우 기간이 길어지고 지원율이 낮아지고 있다며, 현재의 높은 수술 수준을 유지하려면 전공의 처우 개선 등 제도적 지원이 필요하다고 말했다. 이날 학술대회에는 약 400명의 의료인이 참석했다. 신경외과의사회는 향후 의사협회 실손보험대책위원회와 협력해 공청회 개최, 사례 수집, 언론 홍보 등 제도 개선 활동을 이어갈 계획이다.
