소비자가 보험금 지급을 두고 보험사와 이견이 생길 경우, 대한의사협회를 통해 제3의료자문을 받을 수 있는 길이 열린다. 이 제도는 올해 2분기부터 시범운영에 들어간다. 다만 분쟁이 잦은 실손의료보험은 적용 대상에서 제외되며, 뇌·심혈관 질환 등 일부 정액형 보험에 한해 우선 시행된다.
금융감독원과 대한의사협회는 4일 오전 서울 영등포구 금융감독원 본원에서 ‘보험금 관련 제3의료자문의 신뢰성 제고를 위한 업무협약’을 체결했다. 그동안 보험사가 자문기관을 선정하는 구조로 인해 자문 결과의 객관성과 중립성에 대한 논란이 제기돼 왔다. 이번 협약은 이러한 문제를 해소하기 위해 마련됐다.
이 제도의 핵심은 소비자가 직접 자문기관으로 대한의사협회를 선택할 수 있다는 점이다. 소비자가 보험사의 자체 의료자문 결과에 이의를 제기하면, 상호 협의 아래 대한의사협회에 자문을 의뢰할 수 있다. 대상은 실손보험을 제외한 정액형 보험 중 뇌·심혈관 질환과 정형외과 후유장해 관련 제3의료자문 건으로 제한된다.
절차는 소비자가 대한의사협회를 자문기관으로 선택한 뒤, 보험사가 대한의사협회에 자문을 의뢰하는 방식으로 진행된다. 대한의사협회는 특정 병원이나 의사에 편중되지 않도록 관련 학회와 협의해 독립적으로 자문의를 배정한다. 이를 위해 상급종합병원 또는 종합병원 소속 전문의로 구성된 ‘의료자문단’을 진료과별로 5인 이상 운영할 계획이다.
자문 비용은 보험사가 전액 부담한다. 자문 결과 보험금이 감액되거나 지급되지 않을 경우, 보험사는 소비자에게 결과를 설명해야 하며 소비자가 요청하면 자문 결과서를 제공해야 한다. 양 기관은 올해 1분기 중 세부 절차를 확정하고, 2분기와 3분기에 걸쳐 6개월간 시범운영을 진행한다. 이후 제도의 실효성을 점검해 4분기부터 자문 대상을 점차 확대하고 전산 시스템을 구축해 본격 시행할 방침이다.
이찬진 금융감독원장은 의료자문이 보험사 중심에서 소비자 중심으로 전환하는 중요한 계기가 될 것이라고 밝혔다. 그는 그동안 보험사 중심으로 자문기관이 선정돼 보험소비자의 신뢰가 저하된 점을 이번 협약으로 개선할 수 있다고 설명했다.
