금융감독원이 이달 14일 홈페이지에 게시한 ‘2025년 3분기 민원·분쟁사례 및 판단결과’에서 보험금 지급·청구 및 보험료 할증 관련 소비자 유의사항이 제시됐다. 주요 내용에는 구내치료비 특약의 보상 기준, 말하기 기능 장해의 인정 범위, 자동차 사고 보험료 할증 대상, 그리고 보험금 청구권 위임이나 성년후견인 선임 없이 가족이 대신 청구할 수 없는 사례 등이 포함됐다.
아파트 내 골프연습장에서 낙상 사고를 당한 A씨의 사례에서는 시설소유관리자배상책임보험에 ‘구내치료비 특약’이 가입되어 있었다. 보험사는 시설 하자가 없어 입주자대표회의에 배상책임이 없다고 주장했지만, 금감원은 구내치료비 특약이 피보험자의 법률상 배상책임과 관계없이 시설 내 사고 발생 사실만 확인되면 피해자가 치료비를 청구할 수 있도록 한 특약이라는 점을 근거로 보험금 지급이 가능하다고 판단했다.
뇌질환으로 발달지연을 겪은 B씨의 자녀(7세) 사례에서는 말하기 기능의 영구장해와 관련된 보험금 지급 여부가 쟁점이었다. 보험사는 전체 자음 발음이 불가능해야 장해로 인정된다고 주장했으나, 금감원은 일부 자음만 발음이 불가능해도 해당 어음의 발음이 불가능한 것으로 볼 수 있다고 설명했다. 장기간 치료 후 호전되지 않은 상태와 검사 결과를 종합해 영구적 장애로 판단하고 보험금을 지급할 필요가 있다는 결론이 내려졌다.
자동차 사고 관련 사례에서는 배우자 한정운전특약에 가입한 C씨가 배우자의 사고로 보험료 할증을 통보받았다. 자동차보험은 실제 운전자가 아닌 피보험자를 기준으로 할인·할증을 산출한다는 점에서 금감원은 보험사의 업무처리가 부당하지 않다고 판단했다.
의식을 잃은 아버지를 대신해 진단보험금을 청구한 D씨의 사례에서는 직계가족이라도 보험금 청구권에 대한 위임이나 성년후견인 선임이 없으면 보험사가 지급을 거절할 수 있다는 입장이 확인됐다. 다만 대리청구인 지정제도를 활용하면 피보험자가 의사능력을 상실한 경우 배우자나 자녀가 대신 청구할 수 있으며, 보험사에서 신청서를 작성하거나 별도 특약에 가입하는 방식으로 대리인을 지정할 수 있다고 안내됐다.
