보험사가 보험금 지급 과정에서 활용하는 의료자문 제도를 둘러싼 논란이 이어지고 있다. 온라인 커뮤니티에서는 의료자문 동의를 거부하는 것이 소비자에게 유리하다는 주장이 제기됐다. 해당 게시글에는 동의했음에도 보험금을 받지 못했다는 경험담이 다수 공유되며 소비자들의 불신이 드러났다.
의료자문은 보험금 지급 여부 판단이 어려운 경우 제3의 전문의에게 의견을 구하는 절차다. 그러나 소비자들은 보험사가 이를 지급 거절이나 삭감의 수단으로 활용한다고 비판하고 있다. 지난 21일 열린 토론회에서 민병진 한국손해사정사회 전 부회장은 독립손해사정사가 주치의 의견과 판례 등을 제출해도 보험사가 일방적으로 의료자문을 진행하고 이를 지급 거절이나 삭감에 활용하는 사례가 많다고 지적했다. 자문의사 선정부터 질문 내용, 결과 해석까지 보험사 주도로 이뤄지는 구조가 편향을 낳고 있다는 것이다.
국회 정무위원회 허영 의원이 금융감독원에서 제출받은 자료에 따르면 2020년부터 올해 상반기까지 생명보험사 8만9441건, 손해보험사 26만5682건 등 총 35만건 이상의 의료자문이 시행됐다. 의료자문 후 보험금 전액 지급 비율은 생명보험사 기준 2020년 38.2%에서 올해 상반기 27.2%로 감소했다. 반면 전액 부지급 비율은 같은 기간 19.9%에서 30.7%로 증가했다. 손해보험사의 부지급 비율도 2.6%에서 10.5%로 상승했다.
보험업계는 의료자문이 전체 청구 건수의 극히 일부에서만 이뤄진다고 반박했다. 금감원 자료에 따르면 올해 상반기 16개 손해보험사의 보험금 총 청구 건수 4581만2976건 중 의료자문 시행 건수는 2만2435건으로 전체의 0.048%에 불과하다. 보험금 부지급 건은 2347건으로 10.46%였으며, 약 90%는 보험금이 지급됐다는 설명이다. 업계는 보험사가 직접 선정할 경우 공정성 시비가 생길 수 있어 전문 중개업체를 통해 자문을 구한다고 전했다. 중개업체는 종합병원급 이상 의사들에게 무작위로 자문을 구하며 연간 자문한도 등 배분기준을 정해놓고 있다. 업계는 의료자문이 과잉진료로 인한 보험금 과다 청구나 보험사기 의심 사례를 걸러내는 역할로만 활용된다는 입장이다.
업계 관계자는 의료자문이 외부 전문의가 청구 서류와 의무기록을 바탕으로 판단하는 독립적이고 객관화된 절차라며 보험사가 일방적으로 유리하게 해석하지 않도록 마련된 장치라고 말했다. 이어 이를 부지급 수단으로 보는 해석은 사실과 다르다고 덧붙였다. 또한 자문의사 선정 과정의 독립성 강화 등 소비자 보호 중심 프로세스 고도화와 신뢰성 회복을 위해 업계에서도 계속 논의하고 있다고 밝혔다.
금융당국은 2021년 의료자문 표준 내부통제 기준을 마련했지만 이후 뚜렷한 제도 개선은 이뤄지지 않았다. 올해 3월 발표된 보험개혁방안에 담긴 자문의사 선정 공정성 강화 대책 역시 이행이 지연되면서 후속 조치 필요성이 꾸준히 제기되고 있다.
