금융감독원이 지난 6일 의료과실 사고 관련 분쟁사례를 공개했다. 질병과 상해를 보장하는 제3보험에서 의료과실을 이유로 상해보험금 지급이 거부되거나 고지의무 위반을 적용해 계약이 해지되는 분쟁이 계속 발생하고 있어, 금감원은 주요 사례를 통해 유의사항을 전달했다.
의료과실로 인한 사망이나 후유장해는 상해보험금 지급 대상이 될 수 있다. 한 사례에서 A씨는 1차 병원에서 비뇨기계 질환 수술을 받은 뒤 의식 저하로 대학병원에서 치료 중 사망했다. 1차 병원이 의료과실을 인정하고 유족과 합의했으나, 보험사는 예상 가능한 수술 부작용을 이유로 상해사고를 인정하지 않았다. 분쟁 결과, 수술 동의가 의료과실로 인한 상해까지 동의한 것으로 볼 수 없고 의료과실은 외부의 우연한 돌발적 사고에 해당한다는 판단이 나와 보험금이 지급됐다.
의료진의 부작위에 의한 의료과실도 상해사고로 인정될 수 있다. B씨는 허리통증으로 대학병원에서 통원치료를 받다가 갑자기 거동이 불가능해져 응급수술을 받았으나 하지마비장해가 발생했다. 병원은 오진에 따른 의료과실을 인정했지만, 보험사는 직접적인 의료행위가 아닌 부작위라는 이유로 상해의 외래성을 인정하지 않았다. 분쟁에서는 부작위 의료과실이 신체 침해를 초래했다면 작위 의료과실과 다르게 볼 수 없다며 외래성을 인정하고 보험금을 지급하는 결과가 나왔다.
금감원은 의료기관의 과실로 사망이나 장해가 발생한 경우 보험계약에서 보장하는 상해사고에 해당할 수 있다고 안내했다. 상해담보 가입 여부와 약관을 확인해 보험금을 청구할 수 있다는 설명이다.
고지의무 위반과 관련해서는, 설계사의 고지방해가 확인된 경우 계약 해지나 보험금 지급 거절이 불가능하다는 분쟁 결과가 나왔다. 녹취나 모집경위서 등을 통해 고지 기회를 주지 않거나 사실대로 고지하는 것을 방해한 사실이 확인돼 해지된 계약이 복원된 사례가 포함됐다. 금감원은 보험계약 체결 시 청약서 질문사항에 사실대로 알려야 하며, 위반 시 계약 해지나 보험금 미지급이 가능하다고 전했다. 다만 설계사의 고지방해 행위가 확인되면 보험사는 이를 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절할 수 없다고 덧붙였다.
고지의무 위반사항과 관련 없는 보험사고에 대해서는 보험금이 지급된다. E씨는 어깨질환 수술필요소견을 고지하지 않고 보험에 가입한 뒤 상해사고로 어깨를 다쳐 보험금을 청구했으나 계약 해지와 지급 거절을 받았다. F씨는 알코올의존증 입원이력을 고지하지 않고 가입한 후 상해사고로 사망해 유족이 보험금을 청구했으나 같은 처분을 받았다. 두 분쟁 모두 고지의무 위반사항인 과거 질병력과 상해사고 간 인과관계가 없다는 이유로 상법 및 약관에 따라 보험금이 지급됐다. 금감원은 고지의무 위반으로 계약이 해지되더라도 위반사항과 보험사고 간 인과관계가 없으면 해지 이전에 발생한 사고에 대한 보험금을 받을 수 있다고 안내했다.
