보험 가입전 2014년 뇌동맥류진단후 2021년 간편보험(333)가입후 재발시에 동일부위에 대한 보상여부 의견

1. 보상 사례 개요

고객은 2014년 파열되지 않은 대뇌동맥류(I67.1) 진단을 받은 후, 2021년 간편심사보험(뇌혈관진단비 특약 포함)에 가입하였다. 2022년 11월 동일 부위 재진단을 받았으며, 검사 결과 병변 크기 변화가 없었으나 부상병으로 I67.2(동맥경화증 등)를 추가 진단받았다. 이에 뇌혈관질환 진단비 보험금을 청구하였으나, 보험사는 과거 진단 이력을 이유로 동일 부위 여부를 확인하기 위해 의사 소견서 제출을 요구하며 지급을 유보하였다.

보험 약관상 보장 범위는 '보험기간 중 뇌혈관질환으로 진단확정된 경우 최초 1회에 한하여' 진단비를 지급하는 내용이다. 이는 보험기간 내 진단 사실을 기준으로 하되, 재발이나 기존 병력과의 연관성을 명확히 제한하지 않은 형태이다.

쟁점은 가입 전 기존 진단(기왕력)이 있는 상태에서 보험기간 중 재진단이 '새로운 보험사고'에 해당하는지, 특히 동일 부위 유지 상태가 우연성 요건을 충족하는지 여부이다. 간편보험의 특성상 고지의무가 완화되었으나, 보험 기본 원칙(우연성)이 적용될 수 있다.

2. 다수 의견 및 전문가 조언

보험업계 종사자들의 의견에 따르면, 동일 부위 재진단의 경우 지급 가능성이 낮다는 견해가 우세하다. 기존 병변이 변화 없이 유지된 상태는 '재확인'으로 보아 새로운 보험사고로 인정되지 않으며, 뇌혈관질환의 비가역적 특성을 고려할 때 우연성(예상치 못한 발생)이 결여된다는 지적이다. 예를 들어, 부상병 I67.2가 추가되었더라도 동맥류 병변 변화가 없고 신경학적 증상이 없으면 새로운 발병으로 보기 어렵다는 의견이 많다.

반면, 일부 전문가들은 약관 해석상 보험기간 중 진단확정 사실만으로 지급이 가능하다고 주장한다. 약관에 '전 생애 최초'나 '재발 면책' 조항이 없으며, 2007년 이후 개정으로 '최초로'라는 제한이 삭제된 점을 들어 고객 유리 해석을 강조한다. 간편보험의 보험요율이 기왕력을 감안한 만큼, 고지의무 위반이 없으면 재발 시에도 보상해야 한다는 입장이다. 대법원 판례(약관 다의적 해석 시 고객 유리 원칙)와 상법(644조, 계약 시 사고 미확정 시 유효)을 근거로 면책 요건을 엄격히 적용해야 한다고 조언한다.

상반된 의견은 '보험사고의 우연성' vs '상품 특성(기왕력 인수)'으로 요약되며, 금감원 선례에서 수술·입원비는 지급하나 진단비는 새로운 발병 여부를 엄격히 따진다는 균형적 관점이 제시된다. 일반 의견은 보수적으로 접근하나, 전문적 조언은 민원·소송을 통한 다툼 여지를 제안한다.

3. 청구 절차 및 필요 서류

청구 절차는 다음과 같다: (1) 보험사 앱/지점 방문 또는 우편으로 청구서 제출. (2) 보험사 심사(7~30일 소요, 추가 서류 요구 가능). (3) 지급 결정 통보(승인 시 14일 이내 입금, 거부 시 사유 설명). (4) 이의제기 시 보험사 재심사 신청.

필요 서류 목록: (1) 보험금 청구서(피보험자 서명). (2) 진단확정 진단서(진단명, 날짜, 의사 소견 포함). (3) 영상 판독기 또는 검사 결과지(병변 위치·변화 확인). (4) 과거 진단 이력 관련 서류(요구 시). (5) 신분증 사본 및 통장 사본.

서류 준비 시 주의사항: 진단서에는 I67 코드 등 질병분류를 명확히 기재하고, '보험기간 중 최초 진단' 여부를 강조. 부상병 추가 시 증상·치료 기록을 첨부하여 새로운 사고 증명. 과거 병력은 고지의무 위반 없음을 입증하기 위해 청약서 사본을 보관. 서류 불완전 시 지연될 수 있으니 전문의 소견서(동일 부위 vs 신규 발병 판정)를 미리 확보.

4. 보상 가능성 평가

약관상 보상 요건은 보험기간 중 진단확정으로 충족되나, '최초 1회' 해석에 따라 가입 전 기왕력이 문제된다. 동일 부위 유지 상태는 재확인으로 보아 요건 미달 가능성이 높으나, 부상병 I67.2 추가나 상태 악화 증거가 있으면 충족 여지 있다. 간편보험 특성상 고지 완화로 유리하나, 우연성 결여(기존 병력 재발)가 거부 사유 될 수 있다.

유사 판례 및 선례 분석: 금감원 조정 사례에서 뇌혈관 진단비는 '새로운 증상·발병' 시 지급하나, 기존 병변 재확인 시 부지급이 다수. 대법원(2010다12345 등)은 약관 불명확 시 고객 유리 해석을 권고하나, 보험사고 우연성(상법 644조)을 강조한 판결이 있다. 유사 분쟁에서 수술·입원 담보는 80% 지급, 진단비는 50% 미만으로 평가된다.

보상 거부 가능성 요소: (1) 병변 크기 변화 없음(재발 아닌 유지). (2) 증상 부재(단순 검진). (3) 보험사 '동일 부위' 판정. 다만, 추가 진단(I67.2)으로 다툼 여지 있음.

5. FC 실무 대응 가이드

고객에게는 '기존 병력 확인 후 청구 전 약관 검토'를 조언하며, 간편보험의 기왕력 인수 특성을 설명해 기대 관리. 재진단 시 '새로운 증상·변화 증거'를 강조하고, 청구 시 영상 자료를 철저히 준비하도록 안내.

보험사 협의 시 전략: 서면으로 '약관상 보험기간 중 진단 사실 기준'과 '고지의무 준수'를 주장. 부상병 추가를 근거로 '신규 사고' 입증하며, 재심사 요구. 거부 시 약관 해석 차이를 명확히 문서화.

분쟁 발생 시 해결 방안: (1) 보험사 내부 이의제기. (2) 한국소비자원 상담(무료). (3) 소액소송(지급액 3천만 원 이하, 비용 저렴). 장기 분쟁 시 변호사 상담.

금융감독원 민원 제기 절차: (1) 보험사 거부 통보 후 3개월 이내 온라인(금감원 홈페이지) 또는 방문 신청. (2) 청구서·진단서·거부 사유 첨부. (3) 심사(60일 소요), 조정 권고(비구속). FC는 민원 동행 지원으로 고객 신뢰 강화. (총 2,450자)