대장용종 제거시 조직겸자생검술을 사용할 경우(5mm이상 해당)에 절제술로 인한 보상청구 여부

1. 보상 사례 개요

대장내시경 검사 중 발견된 용종 제거를 위한 절제술 청구 사례가 보험 커뮤니티에서 자주 논의되고 있다. 한 고객은 대장 용종(D12.4 진단명) 제거를 위해 내시경 절제술을 받았으며, 이는 용종 크기가 5mm 이상으로 조직겸자생검술(올가미 사용)을 적용한 경우였다. 수가코드 Q7701로 처리된 이 수술은 질병통원수술비 특약(보장 한도 70만원)으로 청구되었으나, 보험사에서 면책 사유로 거부되었다.

[다자비-수동작성 : 

진단명: D12.4 / 수가코드 Q7701

위용종 대장용종의 경우에는 용종크기에 따라서 질병수술비 청구의 다툼이 자주 있습니다. 그러나 5mm이상의 경우에는 다툼없이 질병수술비가 지급됩니다. 그러나 특정시기의 삼성화재 약관에서는 면책조항이 있는 경우가 있습니다. 그래서 거부되었습니다.  이시기 삼성화재에서는 Q7703 점막의 절제(7 대장의 용종 또는 대장의 양성신생물의 내식여적 절제술)은 지급하고 Q7701 Q7702 부지급한다고 안내를 했고 1901 태평상대 상품입니다. ]

Q7703은 건강보험 심사평가원에서 사용되는 의료행위 코드(수가 코드)로, 결장경하 종양 수술 중 '점막절제술 및 점막하종양절제술'을 의미하며, 대장내시경을 통해 폴립이나 점막하 종양을 제거하는 시술(EMR)에 대한 보험 청구 항목입니다. 주로 폴립 제거 시 사용되며, 개수나 위치에 따라 Q7701(폴립절제술) 또는 Q7702(추가 폴립절제술)와 함께 산정됩니다. 

[20년대에서의 메리츠화재 질병수술비(대장용종제외)의 경우에는 면책사항에 내시경적절제술이 포함되어 있기 때문에 부지급]

[AI오류를 잡기 위해서 수동으로 작업하고 있습니다. 같은상품이라하더라도 단서조항에 따라서 질병수술비가 다르다는 사실도 명심해야할 부분입니다.]

보험 약관상 보장 범위는 질병으로 인한 통원 수술비를 포함하나, 대장 용종 또는 양성신생물의 내시경적 절제술은 면책 대상으로 규정되어 있다. 구체적으로 용종 크기가 5mm 미만인 경우 내시경하생검(E7660010 코드, 단순 검사 행위)으로 보상 가능하지만, 5mm 이상 절제술(Q7701~Q7702 코드)은 부지급으로 분류된다. 다만 Q7703(점막절제술)만 예외적으로 보상되는 경우가 있다.

[특정회사 및 시기가 거론되어야 합니다.]

쟁점은 용종 크기와 수술 방법에 따른 코드 적용 여부다. 고객은 건강보험 적용으로 Q7701 코드가 발급되었으나, 약관상 내시경적 절제술로 면책 처리된 점이 핵심이다. 과거 유사 사례에서 20년대 초 청구 시 부지급되었으나, 22년 사례처럼 Q7703 코드 적용 시 지급된 바 있다. 이는 가입 상품과 약관 버전에 따라 보상 기준이 달라지는 실무적 문제로 연결된다.

2. 다수 의견 및 전문가 조언

커뮤니티 덧글을 종합하면, 대부분의 의견은 "용종 크기 5mm 이상 절제술은 약관상 면책이 일반적"이라는 데 초점이 맞춰져 있다. 고객들은 "수가 코드가 약관에 명시되지 않아 혼란스럽다"는 불만을 보였으며, 일부는 "Q7703만 보상되는 이유가 불명확하다"고 지적했다. 다른 보험사 간 차이(예: 한 사는 지급, 다른 사는 부지급)로 인해 "약관 세부 해석이 보험사별로 다르다"는 공통 의견이 나타났다.

업계 전문가들의 의견에 따르면, 대장 용종 절제술의 보상 여부는 용종 크기와 수술 기구(올가미 사용 여부)에 따라 엄격히 구분되며, 5mm 이상 조직겸자생검술은 내시경적 절제술로 분류되어 면책되는 경우가 많다. 전문가들은 "건강보험 수가 코드(Q7701 등)가 약관에 직접 명시되지 않더라도, 수술 행위의 본질(절제 vs. 생검)을 기준으로 판단한다"고 조언한다. 일반 의견으로는 "고객이 의료 기록을 통해 용종 크기를 증명하면 재심의 가능"하다는 실무 팁이 공유되었으나, 전문가들은 "약관의 면책 조항이 우선 적용되므로, Q7703 같은 상위 수술 코드만 예외 보상"된다고 강조한다. 이는 보험 상품의 연도별 차이(예: 19년 vs. 22년 약관)를 고려한 해석으로, 무조건 지급을 기대하기 어렵다는 점을 지적한다.

3. 청구 절차 및 필요 서류

대장 용종 절제술 보상 청구 시 다음 서류를 준비해야 한다:

• 보험금 청구서(보험사 양식)
• 진단서 또는 진료확인서(진단명 D12.4, 용종 크기 및 수술 방법 명시)
• 진료비 세부 내역서(수가 코드 Q7701 등 포함)
• 건강보험 청구 내역서 또는 영수증
• 수술 동의서 또는 의료기록 사본(올가미 사용 여부 증명)

1. 수술 후 3년 이내 보험사에 청구서 제출(온라인 또는 우편).
2. 보험사 심사(약 2~4주 소요, 추가 서류 요청 가능).
3. 지급 결정 통보(지급 시 7일 이내 입금).
4. 불복 시 이의제기(심사 결과 통보 후 30일 이내).