의료·요양 분야의 보험 제도 악용 사례가 잇따라 드러나고 있다. 서울서부지법의 장기요양급여 허위청구 사건에 이어 지난 14일 금융감독원, 서울경찰청, 국민건강보험공단이 공조해 피부미용 시술을 위장한 보험사기를 적발했다. 서울경찰청은 병원장과 환자 등 131명을 검거했으며, 이들이 공·민영보험금 약 14억원을 부당하게 수령한 사실을 확인했다. 지난해 11월 세 기관이 체결한 보험사기 척결 양해각서의 첫 실질적 성과로 평가된다.
이와 같은 허위청구는 대부분 소규모에서 시작되지만, 공보험과 민영보험 재정을 동시에 침식하는 구조적 문제로 지적된다. 학계에서는 명백한 사기와 도덕적 해이 사이에 존재하는 회색지대형 범죄를 ‘보험기만’이라는 개념으로 설명한다. 근로자의 근태를 허위 입력하거나 근무시간을 과장하는 행위가 대표적이나, 일회성일 경우 법적 처벌이 애매해 사각지대에 머무르는 경우가 많다.
2016년 제정된 보험사기방지 특별법은 10년 가까이 시행됐지만 보험 관련 허위·부정 청구는 오히려 증가하고 있다. 금융감독원에 따르면 2022년 보험사기 적발액은 1조818억원으로 전년 대비 14.7% 증가했고, 2023년 이후에도 의료·장기요양 분야의 기만적 청구가 빠르게 확산되고 있다. 보험연구원은 2023년 11월 보고서에서 사회 전반의 관대한 분위기와 ‘이 정도는 괜찮다’는 인식이 기만적 청구를 부추기고 있으며, 보험사기가 형법상 사기죄보다 처벌 수위가 낮고 벌금형에 그치는 경우가 많아 실효성이 떨어진다고 지적했다.
반복되는 허위청구가 방치되면 선량한 시민들까지 제도 악용의 유혹에 노출될 수 있다는 우려가 나온다. 보험사 입장에서도 입증이 어렵고 적발 비용 대비 보상이 크지 않아 적극적인 제재 동력이 약한 실정이다. 이 같은 기만 행위의 심각성은 단순한 재정 누수에 그치지 않고 공보험 제도 전체의 신뢰를 붕괴시킬 수 있다는 점에 있다. 일부의 허위 청구로 인한 부담은 결국 전체 가입자에게 전가돼 보험료 인상, 급여 축소, 제도 불신으로 이어질 수 있다.
이번 적발을 계기로 ‘보험기만’을 명확한 처벌 대상에 포함해야 한다는 목소리가 나온다. 공보험 종사자나 의료·요양기관 관계자가 전문성을 이용해 제도를 악용한 경우 단순 환수보다 형사처벌과 업무정지, 면허취소 등의 행정 제재를 병행해야 한다는 지적이다. 또한 보험사와 의료기관이 먼저 투명성을 보여야 한다는 점도 강조됐다.
