[금감원 토론회의] 3년 평균 연간 7,500건이상의 실손보험 분쟁현황 및 문제점으로 알아본 개선방안은?

1. 핵심 내용

금융감독원(금감원)은 실손보험의 과잉의료와 분쟁 문제를 해결하기 위해 국회의원 박찬대, 김남근, 김재섭 의원과 함께 토론회를 열었다. 이 행사는 일반 소비자부터 보험 가입자까지 영향을 미치는 중요한 이슈다. 왜냐하면 실손보험은 의료비를 보상해주는 인기 상품이지만, 분쟁이 잦아 보험료 부담 증가와 의료 시스템 왜곡을 초래하기 때문이다. 토론회는 2025년 11월 18일 금감원 대회의실에서 오후 2시 30분부터 4시 30분까지 진행됐으며, 전문가 패널들이 실질적인 개선 방안을 제시했다.

2. 배경 및 현황

실손보험은 실제 발생한 의료비를 보상하는 민간 보험 상품으로, 국민건강보험의 보완 역할을 한다. 그러나 최근 과잉진료, 보험금 미지급 분쟁, 비급여 의료비 폭등 등의 문제가 쌓여 사회적 이슈로 부상했다. 금감원은 금융상품 판매부터 지급까지의 전 과정에서 소비자 보호를 강화하기 위해 '금융소비자보호 토론회'를 연속 개최 중이다. 첫 번째는 금융투자상품(11월 13일), 이번 두 번째는 실손보험(11월 18일), 세 번째는 금융범죄 예방(11월 27일)으로 이어진다.

현재 실손보험 분쟁은 심각한 수준이다. 최근 3년간 연간 평균 7,500건 이상의 분쟁이 발생했으며, 2024년에는 도수치료, 백내장 수술, 무릎 주사 등 3대 항목이 전체 분쟁의 53%를 차지했다. 이는 보험 약관의 모호한 해석과 비급여 진료 비용의 큰 가격 차이에서 비롯된다. 예를 들어, 도수치료처럼 일상적인 치료가 '우연한 사고'로 인정되지 않아 보험금 지급이 거부되는 경우가 많다. 또한, 상위 9%의 계약자가 전체 보험금의 80%를 수령하는 불균형이 보험 시장을 왜곡시키고, 필수 의료 분야가 소외되는 현상을 낳고 있다.

3. 상세 내용

토론회는 개회사, 축사, 주제 발표, 종합 토론으로 구성됐다. 이찬진 금감원장은 개회사에서 실손보험의 구조적 문제를 지적했다. 그는 도덕적 해이(과잉 청구), 과잉진료, 일부 의료기관의 '제3자 리스크'(보험 편취)가 심화됐다고 비판하며, 민간 보험에서는 소비자-보험사 분쟁을, 공공 보험(국민건강보험)에서는 재정 누수와 필수 의료 기피를 초래한다고 설명했다. 개선 방향으로 상품 구조 개선, 보험금 지급 안내 강화, 지급 관행 개선을 세 가지로 제시했다.

국회의원들의 축사도 소비자 보호를 강조했다. 박찬대 의원은 비급여 과잉진료와 보험금 미지급 관행을 바로잡아야 한다며, 보험금 안내 의무 강화와 사전 상담 창구 도입을 촉구했다. 그는 과도한 서류 요구와 보험사의 자체 의료 자문 문제를 지적하며 소비자 권익 보호를 강조했다. 김남근 의원은 과잉진료와 보험 사기로 공·사 보험 재정이 악화돼 국민 보험료 부담이 커지고 있다고 지적했다. 그는 공·사 보험 연계 강화를 통해 지속 가능한 의료 보장 제도를 구축해야 한다고 밝혔다. 김재섭 의원은 실손보험 시장의 불신(갈등, 정보 비대칭, 불투명 심사)을 꼽으며, 사후 분쟁 처리에서 사전 예방 중심으로 전환할 것을 제안했다. 공·사 보험의 충돌 지점을 명확히 하고 표준화된 심사·상담 체계를 마련해야 한다고 강조했다.

주제 발표는 세 가지로 나뉘었다. 첫 번째, 유명신 금감원 팀장의 '실손보험 분쟁 현황 및 문제점' 발표에서는 분쟁 원인으로 약관의 포괄적 규정과 치료 필요성 쟁점(주치의 의견 vs 보험사 자문)을 꼽았다. 비급여 비용 편차와 도덕적 해이(의료계, 브로커, 소비자)가 시장 왜곡을 부추기며, 신의료기술(무릎 주사, 신경성형술) 관련 분쟁이 지속된다고 분석했다.

두 번째, 김소연 중앙대 교수의 '공·사 보험 지속가능성 제고를 위한 상호 연계 방안'에서는 공보험(국민건강보험)과 사보험(실손보험)의 분리 운영으로 중복 지급과 과잉 비급여가 발생해 재정 누수가 쌓인다고 지적했다. 개선으로 정보 연계 인프라 마련(건강보험법·보험업법 개정, 공동 실태조사, 신용정보원 시스템 활용)과 비급여 관리 체계(진료 전 안내 강화, 데이터 공공 분석, 적정성 검토 기준 수립)를 제안했다.

세 번째, 전현욱 금감원 팀장의 '소비자 보호를 위한 실손보험 감독 개선 방안'에서는 보험금 미지급 피해와 사회 문제(건강보험·의료 체계)를 강조했다. 보상 안내 강화(분쟁 빈발 사례 안내, 사전 상담 창구), 상품 구조 개선(중증·보편 의료비 중심 전환), 지급 관행 개선(의료 자문 제도 개선, 보험 사기 조사 강화)을 제시했다.

종합 토론에서는 시민·소비자 단체(경제정의실천시민연합 남은경 팀장), 법률 전문가(장휘일 변호사), 학계(최미수 교수, 김경선 연구위원), 의료계(신현웅 실장), 보험업계(권병근 본부장) 등 7명의 패널이 다양한 시각을 공유했다. 그들은 실손보험의 소비자 중심 재설계를 통해 분쟁을 줄이고 공정한 시장을 만들자고 의견을 모았다.

4. 영향 및 전망

이번 토론회는 실손보험 가입자 2천만 명 이상에게 직접적인 영향을 미칠 전망이다. 분쟁 감소로 보험금 지급이 원활해지면 소비자 불만이 줄고, 보험료 인상 압력이 완화될 수 있다. 공·사 보험 연계가 강화되면 국민건강보험 재정 부담이 줄어들어 전체 의료 시스템의 안정성이 높아질 것이다. 그러나 비급여 관리와 정보 공유가 제대로 이뤄지지 않으면 왜곡이 지속될 위험이 있다.

금감원은 토론회 의견을 국회와 관계 부처에 전달해 감독 업무에 반영할 계획이다. 향후 세 번째 토론회(금융범죄 예방)에서도 현장 목소리를 수렴하며 금융소비자 보호 체계를 강화할 예정이다. 장기적으로는 실손보험 상품의 표준화와 사전 예방 메커니즘이 도입돼 소비자 중심의 금융 환경이 조성될 것으로 기대된다.

5. 참고 정보

실손보험은 의료비 중 건강보험 비급여 부분을 주로 보상하지만, 약관 이해가 부족해 분쟁이 발생한다. 소비자는 가입 시 보상 범위와 제외 사항을 꼼꼼히 확인해야 하며, 분쟁 시 금감원 민원 포털이나 소비자보호처를 이용할 수 있다. 관련 법으로는 보험업법과 금융소비자보호법이 있으며, 비급여 진료 시 병원에 비용 안내를 요구하는 권리가 보장된다. 더 자세한 정보는 금감원 홈페이지(www.fss.or.kr)에서 확인 가능하다. 토론회 자료는 출처를 명기해 인용할 수 있다.