도수치료비의 폭리인가? "실손의료비 상승에 주범인가? 연간 외래진료 방문횟수 15.7회, OECD 평균(5.9회)의 약 3배 도수치료비의 전국 최고값과 최저값 차이 최대 62.5배 실손보험 가입자 상위 9%가 전체 보험금의 약 80% 수령"

1. 핵심 내용

국회미래연구원이 최근 발표한 보고서가 한국 의료 시스템의 심각한 문제를 드러냈다. 건강보험 재정의 지속 가능성을 위협하는 비급여 의료 서비스의 급속한 확산과 실손보험의 과도한 연계가 주요 원인으로 꼽혔다. 2023년 기준 전체 의료비 133조 원 중 비급여 부분이 20.2조 원(15.2%)을 차지하며, 이는 13년 전보다 2.5배 증가한 수치다. 이로 인해 국민건강보험의 보장률이 60% 중반에서 정체된 상태다.

이 문제는 일반 국민에게 직접적인 영향을 미친다. 환자들은 비급여 비용 부담으로 고통받고, 실손보험 가입자들은 과도한 의료 이용을 유발하는 '도덕적 해이'에 빠지기 쉽다. 특히, 한국인의 연간 외래진료 방문 횟수가 15.7회로 OECD 평균(5.9회)의 약 3배에 달하는 현상은 의료비 증가의 구조적 원인을 보여준다. 보고서는 이러한 이슈가 2025년 11월 3일 국회미래연구원에서 발표된 '건강보험 재정 지속가능성을 위한 비급여 및 실손보험 통제 방안' 연구보고서에서 상세히 분석됐다. 이 보고서는 의료기관의 병행진료(급여와 비급여 혼합 제공)와 실손보험의 포괄적 보장 원칙이 문제의 뿌리라고 지적하며, 정책 대안을 제시했다. (약 650자)

2. 배경 및 현황

한국의 건강보험 제도는 1980년대 전 국민 보험화 과정에서 '저부담-저급여-저수가' 구조를 택했다. 이는 빠른 보험 확대를 위해 비급여 의료를 자유롭게 허용한 결과로, 2000년 건강보험 통합 이후에도 저수가(의료수가 낮음) 기조가 지속됐다. 보건복지부의 정책으로 요양기관이 비급여 진료를 제한 없이 허용하고 가격을 자율적으로 결정할 수 있게 되면서 병행진료가 보편화됐다. 예를 들어, 물리치료(급여)와 도수치료(비급여)를 함께 제공하는 방식이 수익 증대를 위한 수단으로 자리 잡았다.

현재 상황은 심각하다. 2023년 전체 의료비 133조 원 중 건강보험이 86.3조 원(64.8%), 환자 본인 부담 32.6조 원(24.5%), 실손보험이 14.1조 원(10.6%)을 차지한다. 비급여 진료비는 총 진료비의 15.2%로, 과거 치료 중심(CT, MRI 등)에서 최근 비의료적 항목(미용성형, 도수치료, 수액치료)으로 비중이 이동했다. 이로 인해 불필요한 서비스 이용이 늘어 건강보험 지출이 증가하고 전체 의료비가 상승하는 악순환이 발생하고 있다.

실손보험 현황도 우려스럽다. 2023년 말 기준 가입자는 3,997만 명(국민건강보험 가입자의 77.75%)으로, 1·2세대 구형 상품이 64.4%를 차지한다. 2024년 손해율(지출 대비 수입 비율)은 1세대 97.7%, 2세대 92.5%로 안정적이지만, 3세대 128.5%, 4세대 111.9%로 적자 상태다. 지급 보험금 중 비급여 의료비가 약 60%를 차지하며, 과잉 이용이 주요 원인이다. 특히, 실손보험 가입자 상위 9%가 전체 보험금의 약 80%를 수령하는 불균형이 드러났다. 초과 진료비 총액은 12.94조 원에서 23.28조 원으로 추정되며, 이 중 건강보험 재정 부담(초과 공단부담금)은 3.83조 원에서 10.92조 원에 달한다.

통계적으로 한국은 타 OECD 국가와 비교해 급여 범위가 좁아 비급여 항목이 많다. 미국을 제외한 주요 국가들은 필수 의료 보장성을 높이고 병행진료를 금지해, 비급여 제공 시 전체 진료를 공보험에서 제외한다. 반면 한국은 실손보험이 비용 부담 없이 과도한 이용을 유도해 외래진료 횟수가 OECD 평균의 3배다. 도수치료비의 경우 전국 최고값과 최저값 차이가 최대 62.5배로, 가격 폭리가 의료비 상승의 주범으로 지목된다. 이러한 현황은 국민건강보험(복지부 관리)과 실손보험(금융당국 관리)의 이원적 체계가 서로 악영향을 미치는 데서 비롯된다. (약 1,200자)

3. 상세 내용

보고서는 비급여 팽창의 구조적 원인을 다각도로 분석했다. 먼저 법제도 측면에서, '의료법'은 의료인에게 '최선의 의료서비스' 제공을 의무화하지만, '건강보험법'은 '비용효과적인 진료'를 우선시한다. 이 상충으로 의료 현장에서 임의 비급여가 발생하며, 환자와 의료진 간 정보 비대칭이 심화된다. 환자는 비급여의 필요성을 판단하기 어렵고, 의료진 권고에 의존하게 돼 실손보험으로 인한 과도 이용(도덕적 해이)이 유발된다.

공급자(의료기관) 측면에서는 행위별 수가제 하에서 가격 자율이 문제다. 기관들은 새로운 비급여 서비스를 개발·도입해 수익을 극대화하며, 도수치료비처럼 가격 차이가 극심하다. 보험업계에서는 상위 9% 가입자의 과다 이용이 전체 보험금 80%를 차지하는 병리적 현상이 관찰된다. 정부정책 측면에서는 비급여를 급여화하면 '풍선효과'가 발생한다. 즉, 특정 항목을 급여로 전환하면 의료기관이 새로운 비급여를 만들거나 진료량을 늘려 수익을 보전하는 것이다. 이로 정책 효과가 반감된다.

보고서는 이러한 문제를 해결하기 위한 구체적 대안을 제시했다. 비급여를 세 가지로 분류: ①의학적 필요가 있는 필수 항목(급여화 통해 통제), ②삶의 질 개선 차원 항목(병행진료 단계적 금지, 실손보험을 선택적 보충형으로 전환), ③의학적 필요성 희박 항목(미용·성형·예방 등, 정보 공개로 시장 경쟁 유도). 국회미래연구원 원장 김기식은 "비급여와 실손보험의 연계가 건강보험 재정을 위협한다"며, 체계적 통제가 필요하다고 강조했다.

다양한 시각을 고려하면, 의료계는 저수가 보완을 주장하지만, 보고서는 공급자 이익 중심의 자율 가격 결정이 환자 부담을 키운다고 비판한다. 소비자 단체는 정보 비대칭 해소를, 보험업계는 손해율 악화로 인한 보험료 인상 우려를 제기한다. 보고서는 이러한 의견을 반영해 균형 잡힌 접근을 제안하며, 타 OECD 국가 사례(병행진료 금지)를 벤치마킹할 것을 권고했다. (약 1,100자)

4. 영향 및 전망

이 문제의 영향은 광범위하다. 건강보험 재정 악화로 보험료 인상이나 보장 축소가 예상되며, 환자 부담 증가로 의료 불평등이 심화될 수 있다. 실손보험 적자는 보험사들의 상품 개편을 촉진하지만, 단기적으로 가입자 보험료 상승을 초래한다. 한국의 과도한 외래진료(15.7회)는 불필요한 의료비 지출을 유발해 국가 재정에 연간 수조 원의 부담을 준다.

향후 전망으로는 정부의 정책 개입이 핵심이다. 보고서 제안대로 비급여 분류와 병행진료 금지가 시행되면 의료비 상승을 억제할 수 있지만, 의료계 반발로 실행이 지연될 가능성도 있다. 2003년 실손보험 도입 이후 포괄주의 원칙(모든 보험사고 보장)이 문제의 씨앗이었으므로, 이를 선택적 보장으로 전환하는 개혁이 필요하다. 장기적으로는 건강보험 급여 범위 확대와 정보 공개 강화가 보장률을 높여 국민 건강을 지킬 전망이다. 정부가 보장성 강화 정책을 추진 중이지만, 풍선효과를 막기 위한 종합 대책이 시급하다. (약 600자)

5. 참고 정보

비급여 의료는 건강보험에서 보장되지 않는 서비스로, 환자가 전액 부담한다. 실손보험은 건강보험의 보완으로 2003년 도입됐으나, 금융당국 관리로 복지부와의 조율이 부족하다. 관련 법으로는 '의료법'과 '건강보험법'이 있으며, 보험업법 개정으로 실손보험 원칙이 정해졌다.

추가 정보로, OECD 국가들은 공보험 중심으로 비급여를 최소화한다. 한국은 국민건강보험공단(www.nhis.or.kr)에서 급여·비급여 목록을 확인할 수 있다. 문의는 국회미래연구원(02-2224-9812, 연구위원 허종호) 또는 보건복지부(www.mohw.go.kr)로. 보고서는 국회미래연구원 홈페이지에서 다운로드 가능하다. (약 400자)

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