계약전 발병 부담보 조항의 유효성 여부

1. 사건 개요

이 사건은 손해보험 계약에서 피보험자의 질병사망 보험금 지급을 둘러싼 분쟁으로, 2014년 10월 30일부터 2020년 10월 30일까지의 보험기간을 두고 체결된 '(무)◯◯손해보험' 계약이 핵심이다. 계약자는 정◯◯(신청인의 처남), 피보험자는 정△△(신청인의 장인)로, 보험금 지급 사유에는 질병사망 시 장례비용, 추모비용, 장례부대비용 등이 포함되어 있으며 총 청구액은 15,500,000원이다. 이 보험은 청약 시 건강진단을 실시하지 않고, 청약서상 '계약 전 알릴의무' 사항에 대한 답변만으로 체결되었다.

피보험자는 2017년 2월 1일 사망하였으며, 사망진단서(〇〇병원 발급)에 따르면 직접 사인은 '급성호흡부전', 중간 사인은 '폐렴, 만성폐쇄성폐질환 급성악화', 선행 사인은 '만성폐쇄성폐질환'으로 기록되었다. 질병코드(KCD 기준)로는 만성폐쇄성폐질환(J44), 폐렴(J18), 급성호흡부전(J96) 등으로 분류될 수 있다. 신청인은 사망 원인이 질병으로 인한 것이므로 보험금 전액 지급을 요구하였으나, 피신청인 ◯◯손해보험㈜는 피보험자의 과거 병력(2013년 오래된 폐결핵, Old TB)을 이유로 계약전 발병 부담보 조항을 적용해 지급을 거절하였다. 이에 신청인은 2017년 4월 7일 금융감독원에 분쟁조정을 신청하였다. 이 사건은 보험계약 체결 후 약 2년 3개월 만에 발생한 최초의 보험사고로, 고지의무 위반과 부담보 조항의 유효성이 쟁점이 되었다. (약 650자)

2. 양측 주장

신청인(계약자) 주장

신청인은 피보험자가 만성폐쇄성폐질환, 폐렴 및 만성폐쇄성폐질환 급성악화, 급성호흡부전을 각각 선행사인, 중간사인, 직접사인으로 사망하였으므로, 보험약관상 질병사망에 해당하여 장례비용, 추모비용, 장례부대비용 등 전액 15,500,000원을 지급받아야 한다고 주장한다. 피보험자의 사망은 보험기간 중 발생한 명백한 질병사망으로, 보험사의 지급 거절은 부당하며, 과거 병력(2013년 Old TB)이 현재 사망과 직접적 인과관계가 없다는 점을 강조한다. 또한, 청약 시 고지의무를 위반한 사실이 없거나, 설령 위반이 있더라도 제척기간이 도과되어 보험사가 계약 해지나 보험금 불지급을 주장할 수 없다고 반박한다. 신청인은 보험계약의 본질인 보호기대를 실현해야 하며, 보험사가 추가 조사를 요구한 것도 정당한 지급 사유를 회피하려는 시도라고 비판한다. 이 주장은 보험계약자의 합리적 기대권을 중심으로 하며, 사망진단서와 의무기록지를 증거로 제출하여 질병사망의 객관성을 입증하려 한다.

피신청인(보험사) 주장

피신청인 ◯◯손해보험㈜는 신청인이 제출한 〇〇병원 외래기록지에 'Old Tb (2013년) : △△병원'으로 기재된 바와 같이, 피보험자가 2013년 오래된 폐결핵(Old TB)으로 진단 및 치료받은 사실이 청약서의 '계약 전 알릴의무' 사항(최근 5년 이내 입원, 수술, 7일 이상 치료, 30일 이상 투약)에 해당한다고 주장한다. Old TB는 X-ray 등에서 결핵 흔적이 발견된 의학용어로, 이 과거 병력과 사망 원인인 만성폐쇄성폐질환 사이에 인과관계가 인정되므로, '질병사망 장례비용Ⅰ·질병사망 추모비용Ⅰ·질병사망 장례부대비용Ⅰ 특별약관 제2조 제1항'의 계약전 발병 부담보 조항에 따라 보험금 지급 책임이 없다고 반박한다. 해당 약관은 고지대상기간 중 질병으로 진단 또는 치료받고 보험기간 중 그로 인해 사망한 경우, 해당 질병과 '관련'된 보험금을 지급하지 않는다고 명시되어 있으며, 청약 시 '아니오'로 답변한 고지의무 위반이 명백하다고 지적한다.

피신청인은 보험계약 언더라이팅 가이드라인에 따라 호흡기계 질환은 추가 심사가 필요하며, 이 사실을 알았다면 계약 조건을 변경하거나 거절했을 것이라고 설명한다. 또한, 예비적으로 보험계약 보통약관 제8조에 따라 추가 조사를 위한 동의를 요청하였으나 신청인이 거부하여 부지급한 점을 면책 사유로 주장한다. 요컨대, 피신청인의 주장은 고지의무 위반과 부담보 조항의 적용을 통해 보험사의 위험 인수 범위를 제한하려는 입장으로, 과거 병력의 인과관계와 약관 문언을 핵심 근거로 삼는다. 이로 인해 당사자 간 보험금 지급 여부에 대한 다툼이 발생하였다. (약 1,500자)

3. 쟁점 사항

이 사건의 핵심 쟁점은 보험계약 체결 전 피보험자의 병력(2013년 Old TB)이 사망 원인(만성폐쇄성폐질환 등)과 관련되어 계약전 발병 부담보 조항이 적용되는지, 그리고 해당 조항의 유효성 여부이다. 구체적으로, 청약서상 '계약 전 알릴의무' 질문(최근 5년 이내 의료 행위)에 대한 '아니오' 답변이 고지의무 위반에 해당하는지, 위반 시 상법 제651조 및 제651조의2(중요 사항 추정, 해지권 행사 제척기간 3년 또는 2년)에 따라 보험사가 계약 해지나 보험금 불지급을 주장할 수 있는지 검토된다. 계약 체결일(2014.10.30.)로부터 사망일(2017.2.1.)까지 2년 이상 경과하였으므로 제척기간 도과 여부가 중요하다.

두 번째 쟁점은 '질병사망 장례비용Ⅰ·질병사망 추모비용Ⅰ·질병사망 장례부대비용Ⅰ 특별약관 제2조 제1항'의 내용이다. 해당 조항 원문: "고지대상기간 중 질병으로 진단 또는 치료받고 보험기간 중에 그로 인해 피보험자가 사망하였다고 하더라도 위 질병과 ‘관련’된 보험금을 지급하지 않는다고 정하고 있는 점". 이는 청약 전 발병한 질병과 관련된 사망 시 부담보를 명시하나, '관련'의 포괄적 문언이 모호하며, 상법 제663조(상법 규정 불이익 변경 금지)와 '약관의 규제에 관한 법률' 제6조(부당 불리 조항 무효), 제7조(담보책임 제한 무효)에 위반되는지 여부가 쟁점이다. 고지의무 위반이 제척기간 내 해지로 이어지지 않더라도 부담보 조항으로 보험금을 면제할 수 있는지, 이는 고지의무 제도의 본질(주관적 사정 고려)을 잠탈하는지 분석된다.

세 번째로, 보험사 측의 추가 조사 요청(보통약관 제8조: 조사 동의 권고) 거부가 면책 사유가 되는지, 증명책임 분배(보험사고 증명은 수익자, 면책사유 증명은 보험자) 측면에서 검토된다. 질병 발병 시기(사회통념상 자각 시점)의 모호성도 쟁점으로, 피보험자의 과거 병력이 사망과 인과관계가 있는지 객관적 증명이 어렵다는 점이 부각된다. 이 쟁점들은 보험계약의 공정성과 보호기대를 중심으로 분석되며, 손해보험의 특성(사망 단일 사유, 장기 계약)으로 인해 부담보 조항의 실질적 효과가 과도하다고 지적된다. (약 950자)

4. 위원회 판단

4-1. 약관 해석

위원회의 판단은 상법, '약관의 규제에 관한 법률', 해당 보험약관, 제출 자료를 종합하여 진행되었다. 먼저, 고지의무 관련 약관(보통약관 제14조, 제16조)을 해석하면, 상법 제651조(고의·중과실 불고지 시 해지권, 계약일로부터 3년 내)와 제651조의2(서면 질문은 중요 사항 추정)를 반영하며, 제1회 보험료 수령 후 2년(질병 1년) 경과 시 해지 불가로 규정한다. 이 사건에서 피보험자의 〇〇병원 의무기록지 'Old Tb(2013년) : △△병원'은 2013년 폐결핵 치료를 확인하나, 청약 시 '최근 5년 이내 의료 행위' 질문에 '아니오' 답변은 고지의무 위반으로 인정된다. 중요한 사항은 보험자가 계약 여부·조건을 결정하는 객관적 사실(대법원 2001.11.27. 99다33311 판결)로, 호흡기 질환 가이드라인상 추가 심사 대상이므로 위반 사실이 명백하다.

그러나 계약 체결 후 2년 경과(손해보험 특성상 최초 사고 발생)로 제척기간 도과되어 해지권 행사 불가하다. 피신청인의 주력 주장은 '질병사망 특별약관 제2조 제1항'의 계약전 발병 부담보 조항으로, 원문상 고지대상기간 중 질병 진단·치료 후 보험기간 중 관련 사망 시 부담보를 명시한다. 위원회는 이 조항을 '청약전 발병 부담보'로 해석하나, '관련' 문언의 포괄성으로 인해 고지 여부와 무관하게 면책을 허용하는 것으로 보아 모호하다고 지적한다. 약관 해석 시 보험계약자의 합리적 기대를 우선하며(신의칙), 사망 단일 사유의 상조보험에서 과거 소인(Old TB)까지 부담보로 확대하면 보호 목적이 훼손된다고 본다.

4-2. 법리적 검토

상법 제663조는 보험편 규정을 불이익하게 변경 금지로, 계약전 발병 부담보 조항이 고지의무 규정(상법 제651조, 제655조)보다 보험계약자에게 불리한지 검토된다. 고지의무 위반 시 해지권 행사 요건(고의·중과실, 보험자 과실 없음, 제척기간 내 행사) 충족 시 보험자 면책이지만, 부담보 조항은 고의 여부 불문·제척기간 도과 시에도 면책을 허용하여 실질적 잠탈로 본다. 예를 들어, 증상 자각 전 소인까지 부담보하면 보험계약자 기대에 반하고, 주관적 고지의무(주의 기울임)보다 가혹하다. 이는 상법 강행규정 회피(대법원 1995.11.16. 94다56852 판결)로 무효다.

'약관의 규제에 관한 법률' 제6조 제1호(부당 불리), 제2호(예상 어려움), 제7조 제2호(위험 전가), 제3호(담보 제한)에도 위배된다. 고지 이행자조차 과거 발병 이유로 거절 가능해 이중 견제이며, 형평성 상 고지 위반자(제척 도과 시 지급)와 불공정하다. 질병 발병 시기(사회통념상 자각·진단 시점, 자연과학적 아님)는 역추산 어려워(의학 발달로 소급 경향), 증명 불가능성을 초래한다. 보험수익자가 '보험기간 중 최초 발병'까지 증명해야 하는 부담은 과도하며, 보험 목적(질병·사망 보호)을 위태화한다. 따라서 부담보 조항은 무효로, 피신청인 면책 불가.

대안적 견해로, 장기 보험 패키지화 추세에서 책임개시 후 5년 내 추가 치료 없으면 신규 사고로 보는 취지(질병사망 특별약관 제2조 제2항)는 수긍하나, '관련' 문언의 포괄성은 조정 선례(인보험분쟁조정위원회 1994.11.18. 94조정-41)와 판례(대법원 2010.12.9. 2010다66835)에서 엄격 제한되어 무효 유지. 약관 작성 시 명확성(가독성) 요구.

4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점

피신청인의 추가 조사 요청(보통약관 제8조: 조사 동의 권고)은 면책 사유 아님. 증명책임은 보험사고(수익자 부담), 면책사유(보험자 부담)로, 제8조는 권고적(선언적)으로 해석. 고지 위반 제척 도과·부담보 무효로 추가 병력 확인도 무의미하며, 신청인 서류 제출에도 최소 면책 증명 없음. 조사 거부로 보험자 증명 경감·수익자 부담 가중은 불합리. 따라서 피신청인 주장은 배척. (약 3,200자)

5. 최종 결정 및 주문

위원회의 최종 결정은 피보험자의 질병사망 사실 인정과 피신청인의 면책 주장(질병사망 특별약관 제2조 제1항) 무효를 선언한다. 해당 조항은 상법 제663조(불이익 변경 금지), '약관의 규제에 관한 법률' 제6조·제7조(부당 불리·담보 제한)에 위반되어 무효로, 고지의무 제척기간 도과와 무관하게 보험금 지급 의무가 부과된다. 이는 보험계약자의 정당한 보호기대와 형평성을 회복하며, 보험사가 위험 인수 시 고지의무 조사 책임을 강조한다.

주문: 피신청인은 신청인에게 이 사건 보험약관에서 정한 바에 따라 질병사망 장례비용, 질병사망 추모비용, 질병사망 장례부대비용을 지급하라. 지급 범위는 특별약관상 총 15,500,000원으로, 장례비용(기본 장례 지원), 추모비용(추모 시설), 장례부대비용(부대 경비) 등을 포함한다. 결정일 2017.6.27., 조정번호 제2017-9호. 이 결정은 분쟁조정 신청 인용으로, 보험사는 이행 의무를 지며 미이행 시 강제집행 가능. FC 실무상, 이 선례는 손해·질병보험 계약 시 부담보 조항 설명 시 주의와, 과거 병력 고지 시 제척기간 안내를 강조한다. (약 1,000자)

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