# 도수치료·체외충격파 보험금 심사기준 변경…소비자 주의 필요
실손의료보험 가입자들에게 최근 도수치료와 체외충격파 치료에 대한 보험금 심사 기준이 달라졌다는 안내가 쏟아지고 있다. 금융감독원의 지침에 따라 보험사들은 소비자에게 불리한 심사기준 변경 시 2개 이상의 채널로 개별 안내를 의무화했기 때문이다. 이 제도는 실손보험 등 분쟁 가능성이 높은 상품에 대해 지난 5월 6일부터 시행됐으며, 이후 일반 보험상품으로도 확대 적용되고 있다.
도수치료의 경우 보건복지부가 지난 7월 1일부터 기존 비급여에서 관리급여로 전환하면서 큰 변화가 생겼다. 1회 치료비가 4만3850원으로 통일되고 본인부담률 95%가 적용되며, 근골격계 질환에 대해 30분 이상 시행을 원칙으로 한다. 치료 횟수는 부위와 관계없이 주 2회, 연간 15회까지 인정되며 수술이나 골절 후 관절 구축이 심한 경우 최대 24회까지 가능하다. 중요한 점은 관리급여 전환이 보험사의 개별 안내 여부와 관계없이 이미 시행됐다는 사실이다.
체외충격파 치료는 도수치료와 다른 길을 걷고 있다. 관리급여 대상이 아닌 비급여 치료로 분류되며, 대한의사협회가 마련한 의료기관 자율 가이드라인이 적용된다. 어깨·팔꿈치·고관절·무릎·발목·족부·척추 등 7개 부위에 대해 부위당 최대 6회, 연간 12회, 주 1회를 원칙으로 제시하고 있다. 금융감독원은 이 가이드라인을 토대로 체외충격파 치료의 분쟁조정기준을 마련해, 횟수 초과만으로 일률적으로 보험금을 부지급하는 사례가 없도록 기준을 세웠다.
이번 제도 변경으로 실손보험 가입자들은 치료 전 반드시 심사기준을 확인해야 하는 상황이 됐다. 보험사가 보낸 안내문은 약관 변경이 아닌 내부 심사기준 변경을 알리는 감독상 사전안내에 불과하다는 점을 유의해야 한다. 실제 보험금 지급 여부는 가입 약관과 치료 목적, 의학적 필요성, 변경 기준의 시행일을 종합적으로 판단해 결정된다. 전문가들은 안내문 수신 여부만으로 보장 여부를 단정하지 말고, 보험사에 서면으로 심사 기준과 근거를 요구할 필요가 있다고 조언한다.
소비자 입장에서는 보험사의 개별 안내 완료 시점과 홈페이지 공시일, 변경된 심사기준의 시행일, 실제 치료일을 함께 확인하는 것이 중요해졌다. 특히 변경 기준 시행 이전에 받은 치료에 새로운 기준이 적용됐다면 보험사에 명확한 근거를 요구할 수 있다. 업계 관계자들은 "실손보험이 있다는 이유만으로 무조건 치료를 받는 접근은 위험해졌다"며 "각 치료법의 심사 기준과 법적 성격을 정확히 이해한 후 의료 서비스를 이용해야 한다"고 강조했다.
