국민권익위원회(위원장 정일연, 이하 국민권익위)는 건강보험심사평가원이 건강보험 요양급여비용 청구에 대해 소멸시효를 잘못 적용해 지급을 거부한 사례에 대해 제도 개선을 권고했습니다. 이번 조치는 요양기관이 환자 편의를 위해 행정 절차를 성실히 이행했음에도 불이익을 받는 것을 막기 위한 것입니다.
민원인 ㄱ씨는 2021년 10월 자신이 운영하던 병원에서 환자를 치료한 후 건강보험 요양급여비용 약 2,100만 원을 청구해 지급받았습니다. 그러나 해당 환자가 자동차보험으로 진료비를 처리하기를 원해, ㄱ씨는 2022년 7월 건강보험심사평가원에 이미 지급받은 건강보험 요양급여비용을 환수해 달라고 요청했고, 심사평가원은 이를 환수하기로 결정했습니다.
이후 ㄱ씨는 건강보험심사평가원에 자동차보험 진료비를 청구했고, 심사평가원은 자동차보험회사에 진료비를 지급하라고 통보했습니다. 하지만 자동차보험회사가 진료비 지급에 이의를 제기했고, 자동차보험 진료수가 분쟁심의회는 청구된 진료비 중 약 800만 원은 자동차보험 진료비로 인정하기 어렵다고 결정했습니다.
이에 ㄱ씨는 2024년 10월 건강보험심사평가원에 해당 금액을 건강보험 요양급여비용으로 다시 지급해 달라고 청구했습니다. 그러나 심사평가원은 ㄱ씨가 기존에 건강보험 요양급여비용 환수를 요청한 것을 청구 취하로 간주해 시효중단 효력이 소멸했다고 판단했고, 요양급여비용 청구권의 소멸시효(진료분 다음 달 1일부터 3년)가 완성되었다는 이유로 지급을 거부했습니다.
국민권익위 조사 결과, ㄱ씨는 건강보험 요양급여비용을 청구해 시효를 중단시켰고, 이후 환수 등 행정 절차를 성실히 진행했습니다. 그럼에도 불구하고 기존 청구를 취하했다는 이유로 시효중단 효력이 사라졌다고 보는 것은 ㄱ씨에게 지나치게 가혹하다고 판단했습니다. 또한, 건강보험과 자동차보험 간 진료비 정산 과정에서 발생한 소멸시효 기산일 문제는, 해당 진료비를 다시 건강보험으로 청구할 수 있는 실질적 법적 상태가 발생한 환수 결정일을 새로운 기산점으로 봐야 한다고 설명했습니다.
국민권익위는 새로운 기산점인 환수 결정일(2022년 7월)로부터 ㄱ씨가 3년이 지나기 전인 2024년 10월에 청구했으므로, 청구가 소멸시효 기간 내에 적법하게 이뤄졌다고 결론 내렸습니다. 이에 따라 건강보험심사평가원에 건강보험 요양급여비용 지급 여부를 다시 심사하도록 의견을 표명했습니다.
또한, 이번 민원과 같은 사례는 향후 다른 요양기관에서도 반복될 가능성이 있다고 보고, 유사 민원 재발을 방지하기 위해 건강보험 요양급여비용 환수 결정일을 청구권 소멸시효의 기산점으로 적용하는 업무 가이드라인을 마련하도록 제도 개선 의견을 표명했습니다.
국민권익위 민성심 고충처리국장은 “요양기관이 환자의 편의를 위해 관련 행정절차를 성실하게 이행했음에도 불이익을 받는 것은 가혹하다”며, “이번 제도개선을 통해 행정의 불확실성을 제거하고 국민의 권익이 더욱 두텁게 보호되기를 기대한다”고 밝혔습니다.
