건강보험 요양급여비용을 돌려받은 후 다시 지급을 요청할 때, 그 시점을 언제로 봐야 하는지를 두고 논란이 있었던 사안에 대해 국민권익위원회가 제도 개선에 나섰습니다.
국민권익위원회는 건강보험심사평가원이 요양급여비용 청구권의 소멸시효를 지나치게 엄격하게 적용해 요양기관에 불이익을 준 것은 부당하다고 판단했습니다. 소멸시효란 일정 기간이 지나면 권리를 행사할 수 없게 되는 법적 제도로, 이번 사례에서는 요양급여비용을 청구할 수 있는 기간이 문제가 됐습니다.
사건의 발단은 이렇습니다. ㄱ씨는 자신이 운영하는 병원에서 환자를 치료한 후 2021년 10월 건강보험 요양급여비용 약 2,100만 원을 청구해 지급받았습니다. 그런데 이후 해당 환자가 자동차보험으로 진료비를 처리하기를 원해, ㄱ씨는 2022년 7월 건강보험심사평가원에 이미 지급받은 건강보험 요양급여비용을 환수해 달라고 요청했고, 심사평가원은 이를 받아들여 환수 결정을 내렸습니다.
이후 ㄱ씨는 자동차보험회사에 진료비를 청구했지만, 보험사가 이의를 제기했고 자동차보험 진료수가 분쟁심의회는 청구된 진료비 중 약 800만 원은 자동차보험 진료비로 인정하기 어렵다고 결정했습니다. 이에 ㄱ씨는 2024년 10월 건강보험심사평가원에 해당 금액을 다시 건강보험 요양급여비용으로 지급해 달라고 요청했습니다.
그러나 건강보험심사평가원은 ㄱ씨가 기존에 건강보험 요양급여비용의 환수를 요청한 것을 청구를 취하한 것으로 간주해 시효중단의 효력이 사라졌다고 판단했습니다. 시효중단이란 소멸시효 진행을 멈추게 하는 법적 행위를 말합니다. 심사평가원은 이로 인해 3년인 요양급여비용 청구권의 소멸시효가 완성됐다며 지급을 거부했습니다. 일반적으로 요양급여비용 청구권의 소멸시효는 진료가 이루어진 달의 다음 달 1일부터 시작된다고 심사평가원은 보고 있습니다.
이에 ㄱ씨는 국민권익위에 고충민원을 제기했습니다. 국민권익위는 조사 결과, ㄱ씨가 건강보험 요양급여비용을 청구해 시효를 중단시켰고, 이후 환수 등 행정절차를 성실히 진행했음에도 불구하고 기존 청구를 취하했다는 이유만으로 시효중단 효력이 사라졌다고 보는 것은 지나치게 가혹하다고 판단했습니다.
또한 건강보험과 자동차보험 간 진료비 정산 과정에서 발생한 소멸시효 기산일과 관련해, 국민권익위는 해당 진료비를 다시 건강보험으로 청구할 수 있는 실질적인 법적 상태가 발생한 시점인 '요양급여비용 환수 결정일'을 새로운 기산점으로 보는 것이 타당하다고 밝혔습니다.
이를 근거로 국민권익위는 새로운 기산점인 환수 결정일로부터 ㄱ씨가 3년이 지나기 전에 건강보험심사평가원에 지급을 청구했으므로, ㄱ씨의 청구는 소멸시효 기간 내에 적법하게 이루어졌다고 판단했습니다. 이에 건강보험심사평가원에 해당 요양급여비용의 지급 여부를 다시 심사하도록 의견을 표명했습니다.
아울러 국민권익위는 이번 민원과 같이 건강보험과 자동차보험 간 진료비 정산 과정에서 발생하는 소멸시효 문제가 다른 요양기관에서도 반복될 가능성이 있다고 보고, 유사한 민원 재발을 막기 위해 건강보험 요양급여비용 환수와 관련해 환수 결정일을 청구권 소멸시효의 기산점으로 적용하는 업무 가이드라인을 마련하도록 제도개선 의견을 표명했습니다.
국민권익위 민성심 고충처리국장은 “요양기관이 환자의 편의를 위해 관련 행정절차를 성실하게 이행했음에도 불이익을 받는 것은 가혹하다”며 “이번 제도개선을 통해 행정의 불확실성을 제거하고 국민의 권익이 더욱 두텁게 보호되기를 기대한다”고 말했습니다.
