# 보험금 심사기준 변경, 소비자 사전 고지 의무화…22일부터 시행
오는 22일부터 보험사가 대법원 판결 등을 이유로 보험금 지급 기준을 소비자에게 불리하게 조정할 경우, 변경 사실을 반드시 사전에 알려야 한다. 그동안 소비자들은 기존 지급 관행을 믿고 치료를 받았지만, 막상 청구 단계에서 거절 통보를 받고서야 심사 기준이 바뀐 사실을 뒤늦게 인지하는 경우가 빈번했다. 금융감독원은 이러한 정보 불균형을 해소하기 위해 이번 행정지도를 마련했다고 21일 밝혔다.
이번 조치는 지난해 12월 발표된 '금융소비자보호 개선 로드맵'의 후속 작업이다. 금감원은 대법원 판결, 분쟁조정위원회 결정, 금융·보건 당국의 유권해석이나 행정지도 등에 따라 심사 기준이 달라지는 경우를 '중요한 심사기준 변경'으로 분류했다. 다만 소비자에게 유리한 방향으로 바뀌거나 보험사기 방지를 위한 심사 강화처럼 피해 우려가 낮은 사안은 안내 대상에서 제외했다.
보험사는 변경 대상이 되는 모든 계약의 피보험자에게 알림톡, 앱 푸시, 문자메시지 등 최소 두 가지 이상 채널로 개별 통보해야 한다. 홈페이지 공시도 의무화되며, 안내 내용에는 변경 근거, 취지, 적용 시점, 문의처 등이 포함돼야 한다. 새 기준은 소비자 고지일로부터 3영업일이 지난 뒤에야 적용할 수 있다. 고지 이전이나 새 기준 시행 전에 발생한 보험사고는 청구 시점과 무관하게 기존 기준이 적용된다.
내부통제 측면에서도 변화가 생긴다. 보험사는 소비자에게 불리한 모든 심사기준 변경에 대해 표준화된 심의 절차를 거쳐야 한다. 보험금 심사, 소비자보호, 법무 담당 임원이 반드시 참여해야 하며, 안건 상정 전 세 부서의 사전 검토와 임원 결재, 준법감시인의 합의가 필수다. 이전까지는 보험사마다 결정 권한과 절차가 제각각이었으나, 이번 개선안으로 객관성과 투명성이 크게 높아질 것으로 전망된다.
이번 행정지도는 실손의료보험 등 소비자 피해 우려가 큰 상품에 우선 적용되며, 연금보험·퇴직보험·보증보험·재보험은 제외됐다. 금감원은 이번 제도 개선으로 소비자가 의료행위를 선택하기 전에 보험금 지급 가능성을 미리 예측할 수 있어 합리적인 의사 결정이 가능해지고, 불필요한 분쟁도 줄어들 것으로 기대하고 있다. 아울러 일부 브로커나 의료기관이 심사기준 변경 사실을 숨기고 고가 시술을 권유하는 행태를 차단하는 효과도 있을 것으로 분석했다.
