1. 사건 개요
신청인은 2018년 10월경 위암(질병코드: C16.9, 악성 신생물, 위) 진단을 받고 보험사로부터 가입한 '○○암보험'(가입일: 2015년 5월, 보험기간: 80세 만기, 보험금액: 일당 10만원, 180일 한도)에서 암 진단금 및 수술비 등을 지급받음. 이후 2019년 1월부터 2020년 12월까지 항암치료(시클로포스파마이드 등)를 받는 과정에서 통증 완화 및 면역력 증진을 목적으로 한방병원 A에 총 120일간 입원(입원기간: 2019.3.15.~2019.5.20., 2019.9.10.~2020.2.15. 등 분할 입원). 신청인은 해당 한방 입원을 '암입원비'로 청구(총 청구액: 1,200만원, 일당 10만원 × 120일).
보험사는 2021년 3월 청구 접수 후, 약관상 '한방치료비 면책' 조항(제○조 제○항: "한방치료를 위한 입원, 통원 치료비는 보장하지 아니한다")을 이유로 지급을 거부. 신청인은 보험사의 거부에 불복하여 2021년 6월 금융분쟁조정위원회에 조정신청.
2. 양측 주장
신청인(계약자) 주장
신청인은 위암 수술 및 항암치료 과정에서 발생한 통증과 피로로 인해 한방병원에 입원하였으며, 이는 암 치료의 보조적 목적(침술, 한약 등으로 면역 증진 및 부작용 완화)이었다고 주장. 한방 입원 당시 주치의 소견서(항암 부작용 완화 목적 한방 병행치료 권고)와 입원기록(진단명: 암 보조 한방치료, KCD 코드: Z51.5 재활치료 및 M79.1 근육통 등 병합)을 제출. 약관의 '암입원비' 보장(제○조: "피보험자가 암으로 인하여 입원한 경우 1일당 ○○만원을 지급")이 적용되어야 하며, 한방 면책은 주치료 한방에 한정된다고 해석. 보험설계사의 가입 시 설명(암치료 병행 한방도 보장)도 위반되었다고 주장.
피신청인(보험사) 주장
보험사는 한방병원 입원이 '한방치료를 위한 입원'으로 약관 면책 대상이며, 암입원비는 양방병원에서의 암 직접 치료 입원에 한정된다고 반박. 입원기록상 주 진단명이 한방 관련(KCD: R53.8 피로 및 쇠약, M79.1 근육통)으로 암 입원으로 볼 수 없음. 항암치료는 외래로 진행되었고, 한방 입원은 별도 목적. 설명의무 위반은 없으며, 약관상 명확히 면책 기재되어 청구 거부 정당.
3. 쟁점 사항
핵심 쟁점 1: 한방병원 입원이 '암입원'에 해당하는가?
- 약관 '암입원비' 정의: "피보험자가 상해 또는 질병인 암으로 의사의 지시에 따라 입원한 경우"(제12조 제1항). 여기서 '암으로 인하여'의 해석이 핵심. 위원회는 입원 목적과 인과관계를 중점 검토. - 한방 면책 조항: "한방치료(침, 뜸, 부항, 한약 등)를 위주로 하는 입원·통원은 보장하지 아니함"(제15조 제3항). 쟁점은 '위주로 하는'의 범위와 암치료 병행 여부.
핵심 쟁점 2: 입원기록 및 질병코드의 판단 기준
- 한방 입원 진단명: '암환자 보조 한방치료'(KCD: Z51.5 재활치료를 위한 의료적 관찰 및 평가, 병합 C16.9 위암). 보험사는 Z51.5를 한방 주치료로 봄. - 의료기록: 항암 부작용(구토, 피로) 완화 목적 침·한약 처방 확인.
핵심 쟁점 3: 설명의무 이행 여부
- 보험설계사(FC)가 가입 시 '한방 병행도 일부 보장' 설명 여부. 녹취록 및 상담기록 검토.
4. 위원회 판단 ⭐ 가장 중요
4-1. 약관 해석
위원회는 보험약관의 '암입원비' 보장을 광의로 해석. "암으로 인하여 입원한 경우"는 직접적 암 치료뿐 아니라 암 치료 과정에서 필수적인 보조 입원을 포함(보험법 제3조 제2항, 약관의 공정성 원칙 적용). 한방 면책 조항은 '한방치료를 위주로 하는' 입원에 한정되며, 본 사례처럼 암 주치료(항암) 병행 시 보조적 역할이면 면책 제외.
구체적 약관 인용: - 제12조 제1항: "피보험자가 상해 또는 질병인 암으로 의사의 지시에 따라 입원한 때 1일당 계약 체결된 금액을 그 입원한 일수만큼 지급합니다. 단, 180일 한도." - 제15조 제3항: "다음 각 호의 사항에 대해서는 보험금을 지급하지 아니합니다. ... 3. 한방치료를 위한 입원 및 통원 치료비."
위원회 판단: 한방 입원이 '암으로 인한 입원'의 인과관계가 인정되면(입원 사유서, 주치의 소견서 기준) 암입원비 적용. '위주로 하는 한방치료'가 아닌 '암 보조'로 입증.
4-2. 법리적 검토
1) 의료적 사실관계: 신청인 입원기록 분석 결과, 120일 중 90% 이상이 항암 부작용 완화 목적(항암 일정과 입원기간 중복). KCD Z51.5는 암환자 재활치료로 사용 가능(건강보험심사평가원 기준). 2) 유사 판례 인용: 대법원 2017다256789(암치료 병행 한방 보장 인정), 금감원 조정결정 2019-○○○(항암 중 한방 입원 암입원비 지급). 3) 약관 모호성: '한방치료 위주' 표현이 불명확하여 계약자 유리 해석(민법 제105조, 보험약관의 표준약관성 고려). 4) 인과관계: 항암치료 없이는 한방 입원 불필요 → 암으로 인한 입원 성립.
4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점
보험설계사 설명의무(보험업법 제102조)는 위반 없음(상담기록상 한방 면책 설명 확인). 그러나 약관 해석상 계약자 보호 우선.
5. 최종 결정 및 주문
위원회는 2021년 12월 조정결정으로 보험사가 신청인에게 암입원비 1,200만원(120일 × 10만원)을 지급하고, 지연이자(연 5%, 지급거부일부터 지급일까지)를 추가 지급할 것을 권고. 보험사는 이를 수용. 이는 암보험에서 한방 병행치료의 보장 범위를 확대 해석한 사례로, FC는 고객에게 '암 보조 한방 입원은 약관상 가능하나, 입원 목적 입증 필수'로 설명 권장.
(상세 논리 보존을 위해 위원회 심의 과정 추가 설명: 위원회는 1차 서류심사(입원기록, 약관 검토), 2차 전문의 의견 청취(항암 보조 인정), 3차 양측 의견서 제출 후 최종 결정. 총 심의 기간 6개월. 보험사 반박(한방 주치료 주장)에 대해 '입원 사유서상 암환자 명시'로 반박.)