질병·상해·간병보험-입원-암 분쟁사례

암 수술 후 항암치료 등을 받으면서

병행한 한방병원 입원에 대하여

암입원비를 지급받지 못한 사례

▣ 민원내용

신청인은 유방암을 진단받고 수술한 이후 1년여간 항암치료 및 방사선치료를 받으면서 입원한 적이 있었고, 치료를 마친 이후에도 통증이 여전하여 다시 한방병원에 입원하여 치료를 받고 암입원보험금을 보험회사에 청구하였는데

보험회사가 ‘암의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원’이 아니라면서 보험금을 지급하지 아니하자

암을 치료하는 과정에서 한방병원에 입원하였는데도 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청한 사례가 있었습니다.

▣ 쟁점

암환자들이 항암 및 방사선치료 후 받는 면역치료나 암으로 인한 후유증 및 합병증을 치료하기 위한 입원이 약관에서 정하는 ‘암의 치료를 직접적인 목적으로 입원’한 경우에 해당하는지 여부

▣ 처리결과

금감원 분쟁조정 실무담당자는 ①신청인이 가입한 보험상품의 약관이 ‘피보험자가 암으로 진단이 확정되고 암의 치료를 직접 목적으로 4일이상 계속 입원하였을 때 암입원보험금을 지급합니다.’라고 정하고 있고, ②법원이 ‘항암치료를 받기 위해 입원하는 것이 필수불가결한 경우는 암의 치료를 위한 입원 내지 암의 치료에 필요한 입원에 해당하며 다만, 암 치료 후 발생한 후유증 내지 합병증을 치료하거나 건강회복을 위하여 입원하는 요양치료의 경우까지 인정하기는 어렵다‘고 판단하여, ③보험회사는 암치료 후 발생한 후유증 및 합병증 치료, 건강회복 등을 위한 입원에 대해서는 암입원보험금을 지급하지 않는데

④신청인의 주치료 병원 각종 검사상 암 병소가 잔존하거나 재발한 사실이 없고, 요양병원 입원기간 동안 비타민 주사 등 컨디션 회복을 위한 치료만 받은 것을 확인하고

⑤보험회사가 신청인의 입원이 암의 치료를 직접적인 목적으로 하거나 치료를 위해 필수불가결한 것에 해당하지 아니하다고 판단하여 암입원보험금을 지급하지 않은 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단하였습니다.

⑥다만, 공정하고 객관적인 처리를 위하여 양자 협의하에 공신력 있는 제3의 의료기관(대학병원급)을 선정하여 암입원의 적정성에 대하여 의료자문을 받고 그 결과에 따라 보험금 지급을 결정하는 것이 타당하다고 안내하였습니다.

▣ 소비자 유의사항

암 입원보험금은 '암 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원'에 한해 지급되며, 항암·방사선 치료 후 발생하는 후유증, 합병증 치료, 또는 건강 회복을 위한 요양 목적의 입원은 보장 대상에서 제외될 수 있습니다. 입원 치료 전 약관의 세부 규정과 보장 범위를 명확히 확인하는 것이 중요합니다.

▣ 참고자료

※ 관련 약관

제0조 (보험금의 종류 및 지급사유) 회사는 이 특약의 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자(이하 “수익자”라 합니다)에게 약정한 보험금(별표1 “보험금지급기준표” 참조)을 지급합니다.

2. 보험기간 중 피보험자가 암보장책임개시일 이후에 암으로 진단이 확정되고 암의 치료를 직접적인 목적으로 4일이상 계속 입원하였을 때 : 암 입원급여금

※ 관련 판례(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543판결)

이 사건 보험약관 제21조 제3호에 “보험기간 중 피보험자가 암보장책임개시일 이후에 암으로 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접 목적으로 하여 수술을 받았을 때 또는 보험기간 중 피보험자가 기타피부암, 상피내암, 경계성종양으로 진단이 확정되고 그 기타피부암, 상피내암, 경계성종양 치료를 직접 목적으로 하여 수술을 받았을 때 : 수술비 지급”이라고 규정되어 있는바, 위 보험약관에서 말하는 ‘암의 치료’는 암의 제거나 증식 억제뿐만 아니라 암으로부터 발현되는 증상의 호전 또는 암 환자의 생명 연장을 위한 치료를 포함한다고 보는 것이 평균인의 관념에 비추어 합리적인 점, 위 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술’에서 ‘직접’이라는 표현은 그 문구상 위치에 비추어 ‘암’만을 한정 수식하는 것이 아니라 ‘암의 치료’를 한정 수식하는 것으로 해석할 수 있는 점, 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 하는데(약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항), 위 ‘직접’이라는 표현은 추상적이고 상대적인 측면이 있으므로 그 뜻이 명백하다고 보기는 어려운 점 등에 비추어 보면, 위 보험약관의 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술’은 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 수술로 한정되는 것이 아니라 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술을 포함한다고 보아야 할 것이지만, 암이나 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 수술까지 이에 포함된다고 보기 어렵다.