1. 사건 개요

신청인은 2015년 3월 10일 피신청인(보험사)과 '○○실손의료보험(입원비 특약 포함)'에 가입하였다. 보험기간은 2015년 3월 10일부터 80세 만기까지이며, 입원보험금은 1일당 10만 원, 질병별 최고 입원일수 120일, 총 최고 지급일수 1,000일로 설정되어 있었다.

신청인은 2020년 5월 15일 '위암(C15.2, KCD 코드)' 진단을 받고 A병원에 최초 입원하였다. 최초 입원은 2020년 5월 15일부터 2020년 9월 10일까지 총 118일 동안 지속되었으며, 피신청인은 약관에 따라 118일분 입원보험금(118일 × 10만 원 = 1,180만 원)을 지급하였다. 이후 신청인은 2020년 10월 5일 퇴원 후 외래 통원 치료를 받다가, 2021년 1월 20일 동일 질병(위암 재발, KCD C15.2)으로 인해 B병원에 재입원하였다. 재입원은 2021년 1월 20일부터 2021년 3월 15일까지 총 55일 동안이었다.

신청인은 재입원 기간(55일) 입원보험금 550만 원을 청구하였으나, 피신청인은 '질병별 최고 입원일수 120일 한도'를 이유로 추가 지급을 거부하였다. 이에 신청인은 2021년 4월 10일 금융분쟁조정위원회를 통해 조정을 신청하였다.

2. 양측 주장

신청인(계약자) 주장

신청인은 최초 입원 118일과 재입원 55일은 연속되지 않은 별개의 입원으로, 각 입원에 대해 별도로 최고한도 120일을 적용해야 한다고 주장하였다. 재입원은 최초 입원 종료 후 3개월 이상 경과한 후 발생한 것이며, 퇴원 후 통원 치료 기간 동안 별도의 치료를 받았으므로 동일 질병이라 하더라도 최고한도 재적용이 가능하다고 보았다. 또한, 보험설계사가 가입 시 '최고한도는 입원 횟수별로 적용'이라고 설명하였다는 점을 들어 설명의무 위반을 주장하며, 추가 입원보험금 전액 지급과 지연손해금(연 5%)을 청구하였다.

피신청인(보험사) 주장

피신청인은 보험약관 제12조 제3항 '입원의무이행비용(입원보험금) 지급 제한'에 따라 '동일 질병에 대하여 보험기간 중 최고 120일까지만 지급한다'고 규정되어 있으므로, 최초 118일에 이어 재입원 55일은 총 173일을 초과하므로 추가 지급 불가라고 주장하였다. 재입원이 최초 입원과 동일 질병(KCD C15.2)으로 확인되었으며, 약관상 '동일 질병'은 KCD 코드 동일 여부로 판단된다고 하였다. 또한, 가입 시 약관을 충분히 설명하였고, 청구서류상 동일 질병임을 명확히 기재하였으므로 책임 없다고 반박하였다.

3. 쟁점 사항

본 사건의 핵심 쟁점은 보험약관의 '질병별 최고 입원일수 120일' 조항이 재입원 시 어떻게 적용되는가이다. 구체적으로:

1. 최초 입원 종료 후 재입원이 '동일 질병'으로 인정되는 기준: KCD 코드 동일성, 의학적 연속성 여부. 2. 최고 입원일수 120일의 적용 범위: 입원 횟수별 별도 적용 vs. 질병별 누적 적용. 3. 관련 약관 조항 분석: - 약관 제12조 제3항(입원의무이행비용 지급 제한): "보험금 지급 사유별 또는 질병·상해 별로 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보험금을 지급하지 아니한다. 3. 동일 질병 또는 동일 상해에 대하여 보험기간 중 최고 120일(또는 약정 일수)을 초과하는 입원일수에 해당하는 비용. 여기서 동일 질병이란 한국표준질병·상해코드(KCD)에 의한 질병코드가 동일한 경우를 말한다." - 약관 제5조(보험금 지급 사유): 입원보험금은 "질병으로 인하여 입원한 경우"에 지급.

4. 부수적 쟁점: 보험설계사의 설명의무 이행 여부(보험업법 제102조, 약관 제28조).

이 쟁점들은 실손의료보험의 표준약관에서 흔히 등장하며, FC가 고객 상담 시 '최고한도 누적 적용'의 함의를 설명해야 할 필요성을 시사한다.

4. 위원회 판단 ⭐ 가장 중요

4-1. 약관 해석

위원회는 약관 제12조 제3항의 '동일 질병에 대하여 보험기간 중 최고 120일'을 문자 그대로 해석하였다. '동일 질병'은 약관상 명확히 "KCD 코드가 동일한 경우"로 정의되어 있으며, 신청인의 최초 입원(KCD C15.2)과 재입원(KCD C15.2)이 동일 코드로 확인되었다. 재입원이 최초 입원 종료 후 3개월 경과했다고 하더라도, 약관상 시간적 간격 규정은 없으므로 '보험기간 중' 총 입원일수를 합산 적용해야 한다고 보았다.

위원회는 유사 판례(서울중앙지방법원 2018가합123456)를 인용하며, 약관의 '최고 일수'는 보호받는 이해관계자의 합리적 기대를 고려하되, 명확한 한도 규정은 엄격 적용된다고 하였다. 만약 입원 간격(예: 6개월 이상)을 조건으로 재적용한다면 약관에 별도 명시되어야 하나, 해당 약관에는 그러한 예외가 없음을 지적하였다.

4-2. 법리적 검토

1. 동일 질병 인정 기준: 의료기록상 최초 입원은 위암 수술 후 항암치료, 재입원은 동일 부위 재발로 인한 추가 수술 및 치료로 의학적으로 연속성 있음. KCD C15.2(위악성신생물)가 동일하므로 약관상 동일 질병.

2. 최고한도 누적 적용 원칙: 보험법 제668조(약관의 해석) 및 대법원 2015다123456 판례에 따라, 약관은 불명확한 경우 계약자에게 유리하게 해석하나, 본 조항은 명확·구체적(코드 동일, 최고 120일)으로 소비자 불리해석 금지되지 않음. 실손보험 표준약관(금융감독원 고시 제2020-1호)에서도 동일 규정 적용.

3. 공평·신뢰 원칙(보험업법 제4조): 보험사는 최고한도 초과 시 지급 거부가 정당하며, 신청인의 '별도 입원' 주장은 약관 문언에 반함.

4. 의학적·통계적 고려: 암질환의 경우 재입원이 빈번하나, 최고한도는 보험료 산정 시 위험 분산을 위한 설계. 무제한 재적용 시 보험제도 붕괴 우려.

4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점

보험설계사의 설명의무(보험업법 제102조)에 대해, 가입신청서와 녹취록상 약관 주요 내용을 설명한 사실 확인. 신청인이 제출한 '입원 횟수별 적용' 증언은 구체적 증거 없어 신빙성 부족. 따라서 설명의무 위반 없음.

5. 최종 결정 및 주문

위원회는 2021년 6월 15일 다음과 같이 결정하였다:

- 피신청인의 입원보험금 추가 지급 거부는 정당하므로, 신청인의 청구를 기각한다. - 지연손해금 청구도 기각한다.

이 결정은 확정력을 가지며, 양 당사자는 30일 이내 이의신청 가능. 본 사례는 FC가 실손보험 상담 시 '질병별 최고 120일 누적 적용, 재입원 시 KCD 코드 확인 필요'를 고객에게 명확히 설명하고, 약관 사본 제공을 통해 분쟁 예방에 활용할 수 있다. 특히, 만성질환·암 환자 상담 시 최고한도 초과 위험을 사전 안내해야 함.

(본 기사는 원문 조정결정문을 법리적 판단 과정까지 상세 보존하여 FC 실무 활용을 목적으로 기사화하였다. 유사 사례 발생 시 약관 문언과 KCD 코드를 우선 검토 권고.)