질병·상해·간병보험-입원-입원기간 분쟁사례

입원보험금 지급일수 최고한도(120일)를

초과한 후 같은 질병으로

다시 입원한 기간에 대하여

입원보험금을 지급받지 못한 사례

▣ 민원내용

신청인은 척추협착 및 추간판장애를 진단받고 총 190일 동안 입원하여 치료하고 퇴원한 이후에도 증세가 재발하여 다시 치료하기 위해 입원하였으며 다시 입원한 기간에 대해 입원보험금을 청구하였는데

보험회사가 다시 입원한 기간은 입원보험금의 면책기간에 해당한다는 이유로 보험금을 지급하지 아니하자

첫 번째 입원의 퇴원 후에 상당기간이 경과하여 입원하였는데도 보험회사가 입원보험금 면책기간에 해당한다는 이유로 보험금을 부지급한 업무처리는 부당하다며 분쟁조정을 신청한 사례가 있었습니다.

▣ 쟁점

신청인의 입원기간과 입원일수 등이 해당 약관에서 정하는 입원보험금을 지급하는 범위 및 면책기간에 해당하는지 여부

▣ 처리결과

금감원 분쟁조정 실무담당자는 ①신청인이 가입한 보험상품의 약관이 ‘입원보험금의 지급일수는 1회 입원당 120일을 최고한도로 합니다‘라고 정하고 있고, 또한 ’동일 질병 또는 재해에 의한 입원이라도 입원보험금이 지급된 최종입원의 퇴원일로부터 180일 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다.‘라고 정하고 있어, ②보험회사는 신청인의 두 번째 입원기간이 입원보험금을 지급한 입원기간 190일의 다음 날로부터 180일이 경과한 이후이어야 입원보험금을 추가로 지급하는데

③신청인은 입원보험금을 수령한 입원기간(190일)의 마지막 날의 다음 날로부터 160일이 경과하고 다시 입원한 사실을 확인하고

④보험회사가 신청인의 두 번째 입원기간을 새로운 입원으로 인정하지 않고 입원보험금을 지급하지 않은 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단하였습니다.

▣ 소비자 유의사항

입원보험금은 1회 입원당 최대 지급일수가 정해져 있으며, 동일 질병으로 재입원하는 경우 퇴원일로부터 일정 기간(예: 180일)이 경과해야 새로운 입원으로 간주되어 보험금 지급이 가능합니다. 입원 치료 시 약관의 입원보험금 지급 한도 및 재입원 관련 규정을 미리 확인해야 합니다.

▣ 참고자료

※ 관련 약관

제0조(보험금의 지급사유) ② 제1항의 경우 입원보험금의 지급일수는 1회 입원당 120일을 최고한도로 합니다.

③ 제2항의 경우 피보험자가 동일 질병 또는 재해로 인하여 계약자가 선택한 일정기간 이상의 입원을 2회이상 한 경우에는 1회 입원으로 보고서 각 입원일수를 합산하고 제2항의 규정을 적용합니다. 그러나, 동일 질병 또는 재해에 의한 입원이라도 입원보험금이 지급된 최종입원의 퇴원일로부터 180일을 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다.