1. 사건 개요

신청인(계약자)은 2018년 5월 피신청인(보험사)로부터 '○○상해보험'에 가입하였으며, 보험 기간은 2018년 5월 1일부터 2023년 4월 30일까지, 보험금액은 장해급수별로 차등 지급되는 구조(1급 100% 기준 1억원 한도)로 계약되었다. 해당 보험은 상해로 인한 장해를 담보하는 상해보험으로, 약관 제○조(상해급수별 지급금)에 따라 장해급수에 따른 비율로 보험금을 지급한다.

2020년 7월 15일 신청인은 교통사고로 상해를 입었으며, 초기 진단(2020년 8월 10일, 병원 ○○의료원)에서 '척추골절 및 신경손상'으로 장해급수 14급(장해율 10%)을 인정받았다. 이에 피신청인은 2020년 9월 20일 장해급수 14급에 해당하는 보험금 1,000만원을 지급하였다.

이후 신청인의 상태가 악화되어 2021년 3월 15일 재진단(같은 병원)에서 '척추 불안정성 및 후유 장해 악화'로 장해급수 12급(장해율 20%)으로 상향 조정되었다. 신청인은 증가된 장해율 10%(20% - 10%)에 해당하는 추가 보험금 1,000만원을 청구하였으나, 피신청인은 총 장해율 20%에 해당하는 2,000만원에서 기지급 1,000만원을 공제한 1,000만원만 지급하겠다고 응답하였다.

신청인은 이를 수용하지 않고 2021년 6월 금융분쟁조정위원회에 조정을 신청하였다. 피신청인의 대응은 약관에 따른 총 장해율 기준 지급 및 기지급금 공제였다.

2. 양측 주장

신청인(계약자) 주장

신청인은 초기 장해급수 14급(10%) 보험금은 이미 지급된 별도의 보상이며, 후속 진단으로 증가한 12급(20%) 장해는 새로운 손해로 별도 보상되어야 한다고 주장하였다. 특히, '같은 사고라 하더라도 장해율 증가분은 독립적인 청구 사유'라며 약관 제○조(장해 지급 기준)를 초과 해석하지 말아야 한다고 하였다. 또한, 보험설계사(FC)가 가입 시 '장해율 변동 시 추가 지급'으로 설명했다고 주장하며, 설명의무 위반을 제기하였다. 청구액은 증가분 1,000만원 전액 + 지연손해금 + 변호사 비용 등 총 1,500만원을 요구하였다.

피신청인(보험사) 주장

피신청인은 약관 제12조 제3항(장해급수 변동 시 지급) '같은 상해로 인한 장해급수가 변동된 경우, 최종 장해급수에 따라 보험금을 산정하며, 이미 지급된 보험금은 공제한다'에 따라 총 장해율 20% 보험금 2,000만원에서 기지급 1,000만원을 공제한 1,000만원을 지급하는 것이 정당하다고 반박하였다. 장해 보험의 본질은 '최종 장해 정도'를 기준으로 한 일시금 지급이며, 중복 지급을 방지하기 위한 공제 규정이라고 강조. 또한, FC의 설명은 약관 요지를 전달한 것으로 설명의무를 다했다고 주장하였다.

3. 쟁점 사항

핵심 쟁점은 (1) 같은 사고로 장해율이 변동(상향)된 경우 보험금 지급 기준이 '증가분'인지 '총 장해율'인지, (2) 기지급 보험금 공제 여부의 적법성이다.

관련 약관 조항: - 약관 제12조 제1항(상해 장해 보험금): "피보험자가 상해로 인하여 상해급수별 지급금에 해당하는 장해의 등급에 해당하는 장해의 상태에 이른 때에는 다음 각 호의 금액을 보험금을 지급한다. 1. 14급: 보험금액의 10%" - 약관 제12조 제3항(장해급수 변동): "같은 상해로 인한 장해급수가 변동된 경우, 최종 확정된 장해급수에 따라 보험금을 산정한다. 이미 지급된 보험금은 해당 장해급수에 해당하는 금액만큼 공제한다." - 약관 제○조(중복지급 금지): "동일 사유에 대하여 이중으로 보험금을 지급하지 아니한다."

이 조항들은 장해 보험의 특성상 최종 장해 정도를 기준으로 하여 과잉 지급을 방지하는 구조로, KCD 코드상 'S32.0(대퇴골 골절)' 등 동일 상해로 인한 누적 장해를 다룬다. 쟁점은 약관의 '공제' 규정이 소비자 보호 관점에서 제한적으로 해석될 수 있는지 여부이다.

4. 위원회 판단 ⭐ 가장 중요

4-1. 약관 해석

위원회는 약관 제12조 제3항을 문자그대로 해석하였다. '같은 상해로 인한 장해급수 변동'은 초기 진단 후 재진단까지 동일 사유를 의미하며, '최종 확정된 장해급수에 따라 보험금을 산정'하므로 총 20% 기준 2,000만원이 산정 기준이다. '이미 지급된 보험금은 해당 장해급수에 해당하는 금액만큼 공제'라는 명확한 규정에 따라 초기 10% 1,000만원을 공제하는 것이 약관의 취지(중복 방지)에 부합한다.

만약 증가분만 별도 지급한다면 총 지급액이 20%를 초과(10% + 10% = 20%지만 별도 산정 시 과잉 가능)하게 되어 약관 제○조 중복지급 금지 원칙을 위반한다. 유사 사례(금융분쟁조정 사례 번호 20-○○○)에서도 동일하게 총 장해율 기준 공제를 인정하였다.

4-2. 법리적 검토

상법 제651조(보험금 지급 사유) 및 제655조(약관의 효력)에 따라 보험계약은 당사자 합의(약관 포함)로 성립하며, 약관이 명확한 경우 소비자 보호법(제17조 불공정 약관 규제) 위반이 아니면 유효하다. 여기서 공제 규정은 '상해의 최종 결과'를 반영한 합리적 제한으로, 대법원 판례(2019다○○○○) '장해 보험은 후유 장해의 객관적 정도를 기준으로 일시금 지급' 원칙과 일치한다.

또한, 장해율 산정은 의료적 사실(초기 14급 → 12급 상향)에 기반하며, KCD 코드 S32.0(골절 후 후유증)으로 동일 상해 확인. 기지급금 공제는 보험의 위험 분산 목적에 부합하며, 소비자 피해 방지 측면에서도 과잉보상 금지로 공평하다.

4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점

보험업법 제102조(설명의무)에 따라 FC는 약관 주요 내용을 설명해야 하나, 신청인이 제출한 상담 녹취록에서 FC가 '장해율 변동 시 재심사 가능, 최종 기준 지급'으로 설명한 사실이 확인되어 위반 없음. 청구 지연으로 인한 지연손해금은 청구일로부터 산정하나, 본 건에서 보험사 지급 의사가 있었으므로 최소화.

5. 최종 결정 및 주문

위원회는 피신청인의 주장이 타당하다고 판단하여, 총 장해율 20%에 해당하는 보험금 2,000만원에서 기지급 1,000만원을 공제한 1,000만원을 지급하되, 지연손해금(연 5%, 청구일 2021.6.1. ~ 지급일까지) 약 50만원을 추가 지급하도록 조정하였다. 피신청인은 결정일로부터 30일 이내 이행, 미이행 시 강제집행 가능.

이 결정은 장해 보험 실무에서 '누적 장해율 총액 기준 + 기지급 공제' 원칙을 명확히 한 선례이다. FC는 고객 상담 시 장해율 변동 가능성을 사전 설명하고, 약관 제12조 제3항을 인쇄물로 제공하여 분쟁 예방해야 한다.

(상세 보존을 위해 추가 설명: 위원회는 의료기록서(초기 MRI: 척추 L1 골절 10% 장해, 후속 CT: 불안정성 20% 장해)를 검토하며, 장해율 상향이 '사후 악화'가 아닌 '동일 사고 후유'로 보아 별도 사고 아님을 확인. 유사 판례 대법 2020다○○○ 참조. 보험금 산정 시 보험금액 1억원 기준 14급 10%(1천만), 12급 20%(2천만) 정확. 소비자 보호를 위해 공제 시 계산 예시 설명 권고.)