질병·상해·간병보험-진단-장해 분쟁사례

같은 사고로 증가된 장해율을 담보하는 보험금을 지급하면서

기(旣)지급 보험금(증가하기 전 장해율 관련 보험금)을 공제한 사례

▣ 민원내용

신청인은 교통사고로 인하여 장해지급율 60%의 상태에서 이를 담보하는 보험금(A)를 수령한 후, 3개월 후 장해지급율이 90%로 증가(변경)함에 따라 이를 담보하는 보험금(B)를 청구하였는데

보험회사가 보험금(B)에서 기(旣)지급된 보험금(A)를 공제하고 지급하자

약관에서 보험금(B)에서 보험금(A)를 공제한다는 내용이 없는데도 이를 공제하고 보험금(B)의 일부만 지급한 보험회사의 업무처리는 약관의 내용을 계약자에게 불리하게 해석하여 부당하다며 분쟁조정을 신청한 사례가 있었습니다.

▣ 쟁점

장해율에 따라 보장 내용을 구분하고 있는 보험에서, 동일 사고에 대해 장해지급률이 증가(변동)함에 따라 기(旣)지급된 보험금을 공제하여 보험금을 지급하는 것이 약관상 적정한 지 여부

▣ 처리결과

금감원 분쟁조정 실무담당자는 ①신청인이 가입한 보험상품의 약관이 ‘장해지급률 중 3%이상 80%미만에 해당하는 장해상태가 되었을 경우 보험금(A)를 지급’하고, ‘동일한 원인으로 여러 신체 부위의 장해지급률을 더하여 80%이상인 장해상태가 되었을 경우에는 보험금(B)를 지급’하는 것으로 담보를 명확히 구분하여 보험금을 지급하고 있으며, ②법원이 ‘약관 자체에 해석이 명백하지 아니하거나 내용이 의심스러운 부분이 없는 경우까지 보험계약자에게 유리하게 확장하여 해석할 여지는 없다’고 하여, ③보험회사는 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 80% 이상인 장해상태가 된 경우에는 보험금(B)만 지급하면 되는데

④신청인의 경우 동일한 사고를 원인으로 하는 여러 부위의 장해지급율을 합산하였을 때 90%의 장해상태가 되었음을 확인하고

⑤보험회사는 최종 장해지급율 80%이상인 장해상태를 보장하는 보험금(B)를 지급할 의무만 있을 뿐이고 신청인의 장해지급율이 보험금(A)의 지급 요건에는 부합하지 않음을 이유로 보험금(B)를 지급하면서 기(旣)지급된 보험금(A)를 공제한 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단하였습니다.

▣ 소비자 유의사항

같은 사고로 여러 신체부위에 장해가 발생한 경우 최종 장해상태를 기준으로 보험금이 지급되며, 각각의 장해상태에 따라 보험금이 중복 지급되는 것이 아니라 최종장해상태를 기준으로 보험금이 지급되니 유의하시기 바랍니다.

▣ 참고자료

※ 관련 약관

A특약 제0조(보험금의 종류 및 지급사유) 회사는 피보험자(보험대상자)가 이 특약의 보험기간 중 재해분류표(별표2 참조)에서 정한 재해로 인하여 장해분류표(별표3 참조)에서 정한 장해지급률 중 3%이상 80%미만에 해당하는 장해상태가 되었을 경우 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 재해장해급여금(별표1 “보험금지급기준표” 참조)을 지급합니다.

B특약 제0조(보험금의 종류 및 지급사유) 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자(보험대상자)가 사망하거나 장해분류표(별표2 참조) 중 동일한 재해(별표1 “재해분류표”에서 정한 재해) 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 80%이상인 장해상태가 되었을 경우에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 특약보험가입금액의 100%를 사망보험금으로 지급합니다.

※ 관련 판례(대구고등법원 2014. 12. 4. 선고 2013나2277 판결)

살피건대, 보통거래약관의 내용은 개개 계약체결자의 의사나 구체적인 사정을 고려함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적·획일적으로 해석하여야 하고, 고객보호의 측면에서 약관 내용이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 제한해석 하여야 하지만(대법원 2010. 3. 25. 선고 2009다38438, 38445 판결 등 참조), 위 나.항에서 살펴본 바와 같이 상해후유장해A 특별약관과 보통약관의 해석상 상해후유장해A가 일반후유장해만을 보장하고, 고도후유장해를 보장하지 않음이 명확하여 위 법리에 따라 원고에게 유리하게 해석할 여지가 없으므로, 이와 전제를 달리하는 원고의 위 주장은 더 살필 필요 없이 이유 없다(위와 같이 약관 자체에 해석이 명백하지 아니하거나 내용이 의심스러운 부분이 없는 경우까지 보험계약자에게 유리하게 확장하여 해석하는 것은, 보험수익자에게 보험계약 당시 기대하지 않은 이익을 주게 되는 한편, 보험자에게 예상하지 못한 부담을 지워 보험재정의 파탄을 초래하게 된다).