1. 사건 개요

신청인은 2018년 5월경 피신청인 보험사로부터 '○○실손의료실비보험'에 가입하였으며, 보험 기간은 2018년 5월 1일부터 2021년 4월 30일까지 3년간, 보험금액은 입원수술비 일당 2만 원(입원 20일 한도), 통원수술비 20만 원(연 3회 한도) 등으로 계약 내용이 확인됩니다. 신청인은 2020년 10월 15일경 흉통 등의 증상을 호소하며 병원에 내원하였고, 의심 질환으로 심근경색(질병코드 I21, 급성 심근경색)을 의심받았습니다. 이에 2020년 10월 20일 관상동맥조영술(Coronary Angiography, 질병코드 Q300 또는 관련 시술 코드)을 시행받아 심근경색 진단을 확정하였습니다. 해당 시술은 대퇴동맥을 통해 카테터를 삽입하는 침습적 검사로, 시술 시간 약 30분, 비용 약 150만 원이 발생하였습니다.

신청인은 이 관상동맥조영술을 '수술'로 보고 보험금 약 20만 원(통원수술비)을 청구하였으나, 피신청인 보험사는 2020년 11월 10일경 '진단 및 검사 목적의 시술로서 약관상 수술에 해당하지 않는다'며 청구를 거부하였습니다. 이에 신청인은 2021년 1월 금융분쟁조정위원회에 조정을 신청하였습니다.

2. 양측 주장

신청인(계약자) 주장

신청인은 관상동맥조영술이 심장 혈관에 카테터를 삽입하는 침습적 시술로서 '인체에 개입하는 치료적 행위'에 해당하므로 약관상 수술보험금 지급 대상이라고 주장하였습니다. 특히, 심근경색 진단 확정과 치료 계획 수립을 위한 필수적 시술로, 단순 검사가 아닌 치료 과정의 일부라고 강조하였습니다. 또한, 보험 가입 시 설명의무 위반이 없었으며, 유사 사례에서 지급된 바 있다고 반박하였습니다. 청구 금액은 통원수술비 20만 원 전액을 요구하였습니다.

피신청인(보험사) 주장

피신청인 보험사는 관상동맥조영술이 건강보험심사평가원(KDR) 기준 및 보건복지부 고시 '요양급여 기준'상 '진단을 위한 영상 검사'로 분류되어 수술이 아니라고 주장하였습니다. 약관 제○조 '수술의 정의'에서 '치료 목적의 침습적 시술'로 한정되며, 본 시술은 진단 확정 목적의 검사(Q 코드 적용)로서 치료적 개입이 없다고 설명하였습니다. 또한, 보험 모집 시 설명의무를 다하였고, 유사 판례(서울중앙지방법원 2019가합○○○○)에서 동일 판단이 있었다고 반론하였습니다.

3. 쟁점 사항

본 사건의 핵심 쟁점은 '관상동맥조영술'이 보험 약관상 '수술'에 해당하는지 여부입니다. 관련 약관 조항은 다음과 같습니다:

- 약관 제○조(수술의 정의): "수술이란 보험금 지급 사유 발생으로 인해 의사가 인체에 개입하여 치료를 목적으로 하는 침습적 시술을 말하며, 건강보험 적용 시술 중 수술 등급 1급 이상의 것을 포함합니다. 다만, 진단 또는 검사를 위한 시술(예: 내시경 검사, 조영술 등)은 제외합니다."

- 약관 별표(비급여 수술 목록): 관상동맥조영술은 'Q300 관상동맥조영술'로 진단 검사 코드에 해당하며, 수술 코드(예: R 코드 치료 시술)가 아님.

추가 쟁점으로는 (1) 시술 목적이 진단인지 치료인지, (2) KCD 코드 및 요양급여 기준 적용 여부, (3) 보험 모집 시 설명의무 이행 여부가 있습니다. 신청인은 시술이 심근경색 치료 계획의 필수 과정이라고 주장하나, 보험사는 의료기록상 '진단 확정 목적'으로 명시되어 있다고 반박하였습니다.

4. 위원회 판단 ⭐ 가장 중요

4-1. 약관 해석

위원회는 약관 제○조의 '수술' 정의를 엄격히 해석하였습니다. 약관에서 수술은 '치료를 목적으로 하는 침습적 시술'로 한정되며, '진단 또는 검사를 위한 시술'은 명시적 제외 사유입니다. 관상동맥조영술은 보건복지부 '요양급여의 기준에 관한 규칙' 별표 1에서 '특정 검사'로 분류(Q300 코드), 수술 등급이 부여되지 않습니다. 침습적 요소(카테터 삽입)가 있으나, 목적이 혈관 조영을 통한 협착 여부 확인(진단)으로 치료적 개입(예: 풍선 확장술)이 동반되지 않았습니다. 따라서 약관상 수술 해당 여부 부정.

4-2. 법리적 검토

위원회는 관련 법리 및 판례를 검토하였습니다. 먼저, '보험업법 제102조(설명의무)' 및 '보험약관의 성립 및 효력에 관한 법률'에 따라 약관은 계약 당사자 간 합의된 내용으로 엄격 해석됩니다. 대법원 판례(2017다○○○○○)에서 '보험금 지급 사유는 약관상 명확히 규정된 범위 내에서만 인정'된다고 하였습니다. 유사 사례로 금융분쟁조정위원회 결정(2019-○○○)에서 '심도자조영술'이 진단 검사로 수술비 미지급 판정. 또한, 건강보험심사평가원(KDR) 청구 기준상 관상동맥조영술은 '검사비'로 청구되며, 치료 시술(스텐트 삽입 등)과 구분됩니다. 본 건 의료기록서(진료기록부, 시술동의서)에서 '심근경색 의심으로 인한 진단적 관상동맥조영술'로 기재되어 치료 목적이 아님을 확인하였습니다. 만약 치료 동반 시술이었다면 R 코드 적용 가능하나, 본건 단독 시술로 진단 목적 명확.

4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점

보험사의 설명의무 위반 여부에 대해 위원회는 모집심사록 및 녹취록 검토 결과, FC가 '수술보험금은 입원/통원 수술 시 지급되며, 검사비는 실손 실비로 별도 청구'라고 설명한 사실을 인정하였습니다. 신청인에게 약관 사본 교부 및 설명 확인서 서명도 확인되어 설명의무 이행. 따라서 부수 쟁점 없음.

5. 최종 결정 및 주문

위원회는 2021년 ○월 ○일 '신청인의 청구를 기각한다'고 최종 결정하였습니다. 관상동맥조영술 비용에 대한 수술보험금 지급 의무가 없다고 판단하여 보험사 승소. 다만, 실손의료실비보험상 진료비(검사비)는 별도 지급 가능성을 언급하였으나 본 청구는 수술보험금 한정. FC 실무 팁: 고객에게 '관상동맥조영술 등 조영술은 수술 아님, 실손 실비 청구 권고' 설명 필수.

(상세 보존을 위해 추가 설명: 위원회는 의료기록 원문 분석에서 '시술 목적: 관상동맥 협착 여부 확인을 통한 심근경색 진단 확정'으로 명시되어 치료 개입 없음. KCD I21 심근경색은 조영술 후 확진되나, 시술 자체는 진단 행위. 약관 해석 시 '목적 중심' 원칙 적용, 침습성만으로 수술 인정 안 됨. 유사 사례 10여 건 중 90% 보험사 승소 패턴 확인. FC는 계약 시 '수술 정의 예시(내시경 vs. 조영술 구분)' 설명서 활용 권장.)