질병·상해·간병보험-수술-심혈관 분쟁사례

심근경색 진단을 확정하기 위해 시술받은

관상동맥조영술에 대한

수술보험금을 지급받지 못한 사례

▣ 민원내용

신청인은 임상학적으로 심근경색 진단을 받은 후에 확정진단을 하기 위해 관상동맥조영술을 시행 받은 후 수술보험금을 청구하였는데

보험회사가 관상동맥조영술은 해당 약관에서 정하고 있는 수술에 해당하지 않는다는 이유로 보험금을 지급하지 아니하자

피부를 절개하고 관을 삽입하는 관상동맥조영술을 보험회사가 수술로 인정하지 않고 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청한 사례가 있었습니다.

▣ 쟁점

관상동맥조영술이 해당 약관에서 정하고 있는 수술의 정의와 범위에 포함되는지 여부

▣ 처리결과

금감원 분쟁조정 실무담당자는 ①신청인이 가입한 보험상품의 약관이 ‘수술은 질환의 치료를 직접 목적으로 생체(生體)에 절단, 절제 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말하며 흡인, 천자(穿刺) 등의 조치 및 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)은 제외합니다.’라고 정하고 있고, ②법원은 ‘관상동맥조영술은 치료를 ‘직접적인 목적’으로 한다고 볼 수 없고, 그 진단기법을 보더라도 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것이라고 보기 어렵다.‘라고 판단하여, ③보험회사는 질환을 직접적으로 치료하기 위해 몸을 절단, 절제 하는 등의 조작을 가한 경우에 대해서만 수술보험금을 지급하는데

④신청인이 심근경색을 치료하기 위해서가 아니라 진단을 확정하기 위해서 관상동맥조영술을 시술받은 사실을 확인하고

⑤보험회사가 관상동맥조영술은 해당 약관에서 정하고 있는 수술보험금 지급대상 수술에는 해당하지 않는다며 수술보험금을 지급하지 않은 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단하였습니다.

▣ 소비자 유의사항

관상동맥조영술은 질환의 '진단'을 목적으로 하는 시술이므로, 약관에서 '치료'를 직접적인 목적으로 하는 수술로 한정하여 보험금을 지급하는 경우 수술보험금을 받을 수 없습니다. 진단 목적의 시술은 수술 보험금 지급 대상이 아닐 수 있음을 유의하고 약관의 수술 정의를 명확히 확인해야 합니다.

▣ 참고자료

※ 관련 약관

제0조(“입원” 및 “수술”의 정의와 장소) ② 이 특약에서 “수술”이라 함은 병원의 의사가 주요성인질환 또는 생활질환의 치료를 직접목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리하에 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말하며 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아 들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)은 제외합니다.

※ 관련 판례

약관에서 정한 수술의 정의는 ‘치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말하고, 주사기 등으로 빨아 들이는 흡인, 바늘 또는 관을 꽂아 체액 또는 조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 천자 등의 조치 및 신경차단은 제외한다’라고 규정되어 있다. 이 사건 관상동맥조영술은 치료를 ‘직접적인 목적’으로 한다고 볼 수 없고, 그 진단기법을 보더라도 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것이라고 보기 어렵다.(대법원 2022. 10. 14선고, 2022다251643 판결)

관상동맥조영술은 피부를 통해 결관으로 도자(관)를 삽입하여 심장근육에 피를 공급하는 좌우 관상동맥 기시부에 관을 위치시킨 후 선택적으로 각 혈관에 방사선 조영제를 주입하면서 여러 각도에서 관상동맥의 해부학적 모양을 영상으로 촬영하는 진단 기법이다. 한편 뇌동맥조영술은 서혜부 등에 위치한 동맥에 도관을 삽입하여 이를 뇌동맥에 접근시킨 후 혈관 내에 방사선 조영제를 주입하여 뇌혈관 모습을 촬영하는 기법이다. 위와 같이 관상동맥조영술과 뇌혈관조영술에서 공히 도관을 삽입한 후 도관을 따라 조영제를 투여함으로써 혈관의 모양을 촬영하는 것은 이 사건 약관에서 규정하는“기계, 기구를 사용해서 생체에 절개.절단.결찰.적재,봉합 등의 조작”, 즉 생체를 자르는 등으로 침습을 가하는 행위가 포함되는 유사한 행위라고 보기는 어렵고, 오히려 이 사건 약관에서 수술에서 제외되는 것으로 명시한 흡인 내지 천자에 유사한 행위로 보이므로, 관상동맥조영술과 뇌혈관조영술은 이 사건 약관에서 정한 ‘수술’의 정의에 부합하지 않는다.(의정부지방법원 2019.9.24 선고 2018나214822판결)