1. 사건 개요
본 사례는 금융분쟁조정위원회가 2023년에 결정한 조정결정문(사건번호: 2023-분쟁-XXXX)으로, 생명보험사의 '암진단비 보장 특약'이 포함된 종합 생명보험 계약과 관련된 분쟁이다. 신청인(계약자, 만 50세 남성)은 2020년 5월 15일 보험설계사(FC)를 통해 해당 보험에 가입하였으며, 보험기간은 2020년 5월 15일부터 2030년 5월 14일까지 10년형으로, 보험금액은 본인 사망 시 1억 원, 암진단비 특약 5,000만 원 규모였다.
가입 약 2년 후인 2022년 7월 20일, 신청인은 위염(질병코드 KCD-10: K29.5, 만성 위염)으로 인한 합병증으로 위궤양이 진단되었고, 이에 따라 암진단비 특약의 보험금을 청구하였다. 위궤양은 위염의 진행으로 의심되었으나 암으로 최종 판정되지 않았으나, 보험사는 청구 접수 후 신청인의 과거 진료 기록을 조사한 결과, 보험가입 6개월 전인 2019년 11월 10일부터 2020년 3월 15일까지 내과에서 위염으로 약 3회 치료받은 사실을 확인하였다.
보험사는 이를 '계약 전 알릴 의무 위반'으로 간주하여 2022년 9월 5일 보험계약 해지 통보를 하였고, 이미 납입된 보험료는 환급하겠다고 하였다. 이에 신청인이 금융분쟁조정위원회에 조정을 신청하였으며, 위원회는 2023년 3월 15일 조정을 성립하였다.
2. 양측 주장
신청인(계약자) 주장
신청인은 보험가입 상담 시 보험설계사에게 '최근 위가 안 좋아서 병원 다녔고, 위염으로 약 먹고 있다'고 구두로 명확히 고지하였으며, 설계사는 '그 정도는 문제없다'며 가입을 권유하고 서류에 기록하지 않았다고 주장하였다. 실제로 가입일 전날인 2020년 5월 14일 상담 녹취록(설계사 제공)에서 '위염 치료 중'이라는 언급이 확인되었고, 설계사가 이를 인지했음에도 보험사 시스템에 입력하지 않아 고지의무를 이행했다고 보아야 한다고 하였다. 또한, 위염은 경미한 질환으로 보험 약관상 고지 대상이 아니라고 반박하였으며, 보험계약 해지는 부당하며 암진단비 5,000만 원 전액 지급과 계약 유지를 요구하였다.
피신청인(보험사) 주장
보험사는 신청인의 가입 신청서와 건강질문서에 위염 치료 사실이 전혀 기재되지 않았으며, 구두 고지 여부는 입증되지 않았다고 주장하였다. 보험 약관 제12조(계약 전 알릴 의무) 및 표준약관 제4조에 따라 '지난 5년간 3일 이상 입원 또는 수술 받은 사실, 만성질환 치료 사실'을 반드시 서면으로 고지해야 하며, 위염(K29.5)은 만성 소화기 질환으로 고지 대상이라고 하였다. 설계사의 상담 녹취록은 불명확하며, 설계사의 기록 의무 위반이라 하더라도 계약자의 최종 서명 책임이 우선하다고 반박하였다. 따라서 고지의무 위반으로 계약 해지가 정당하며, 보험금 지급 불가와 환급 보험료 처리로 마무리해야 한다고 주장하였다.
3. 쟁점 사항
본 사건의 핵심 쟁점은 신청인이 보험가입 전 위염 치료 사실을 '설계사에게 구두 고지하였는지 여부'와 '설계사의 고지 수령 및 기록 의무 이행 여부'이다. 관련 약관 조항은 다음과 같다.
- 보험 약관 제12조 (계약 전 알릴 의무): '계약자는 보험청약 시 보험청약서의 질문에 성실히 답변하여 알려야 하며, 다음 사항 중 중요한 사실이 있는 경우 이를 반드시 알려야 한다. ① 지난 5년 내 3일 이상 입원 또는 수술 받은 사실 ② 만성질환(위염, 간염 등)의 진단 및 치료 사실 ③ 기타 보험심사에 영향을 미칠 수 있는 건강상태.'
- 표준생명보험약관 제4조 (설명의무): '보험모집인은 계약자에게 보험계약의 중요사항을 설명하고, 계약자가 고지할 사항을 정확히 안내하여야 한다. 모집인의 고의 또는 중과실로 인한 고지 누락 시 보험회사는 모집인 과실을 면책할 수 없다.'
추가 쟁점으로는 위염(K29.5)이 고지 대상 질환인지(경미한지 중대인지), 구두 고지가 서면 고지 의무를 대체할 수 있는지, 그리고 설계사의 상담 녹취록 증거 가치를 어떻게 평가할지이다. 보험사는 서면 원칙을 강조하나, 신청인은 실무상 구두 고지가 일반적이라고 주장하였다.
4. 위원회 판단 ⭐ 가장 중요
금융분쟁조정위원회는 신청인의 주장을 전반적으로 받아들이며, 보험사의 계약 해지를 부당하다고 판단하였다. 판단 논리는 다음과 같이 단계적으로 전개되었다.
4-1. 약관 해석
위원회는 보험 약관 제12조의 '알릴 의무'를 엄격히 서면에 한정하지 않고, '실질적 고지'로 해석하였다. 특히, 표준약관 제4조에 따라 보험모집인(설계사)의 역할이 중요하며, 계약자가 설계사에게 구두로 고지한 사실이 확인될 경우 이를 고지 이행으로 본다. 위염(K29.5)은 만성질환으로 고지 대상이나, 치료 기간이 3개월 미만이고 입원·수술 없어 보험 위험도가 낮은 '경미한 사실'로 평가되었다. 약관상 '중요한 사실'은 보험심사에 실질적 영향을 미치는 경우로 한정되며, 본 건은 해당되지 않는다고 보았다.
4-2. 법리적 검토
- 고지의무 이행 여부: 상담 녹취록 분석 결과, 신청인이 '위염으로 병원 다녀 약 처방받음'이라고 명확히 언급하였고, 설계사가 '괜찮아요, 가입 가능합니다'라고 응답한 점을 인정. 이는 민법 제660조(고지의무) 및 상법 제651조(보험계약 고지의무)의 '성실성 원칙'을 충족한다. 대법원 판례(2020다123456, 고지의무 위반 시 해지 제한)에서 '모집인에게 고지한 경우 계약자 책임 경감' 원칙을 인용하였다.
- 설계사 과실 인정: 설계사는 고지사항을 보험사 시스템에 입력할 의무(보험업법 제102조, 모집인 준법의무)가 있음에도 이를 누락. 녹취록 증거와 설계사 진술서에서 '고지 사실을 잊었다'고 인정하여 중과실로 판단. 보험사는 모집인 과실을 면책받기 어렵다(보험업감독규정 제7-5조).
- 해지 사유 제한: 고지의무 위반 해지는 '고의 또는 중대한 과실'에 한하며(상법 제655조), 본 건은 경미한 위염으로 중대하지 않음. 이미 2년간 보험료 납입으로 계약 안정성 고려.
4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점
설계사의 설명의무 위반도 인정: 가입 시 고지서 질문을 충분히 설명하지 않고 '문제없다'고 단언하여 신청인을 현혹. 소비자 보호 원칙(전자상거래 등에서의 소비자보호에 관한 법률 제17조)에 따라 보험사 불리. 다만, 신청인의 서명 책임은 일부 인정하나 설계사 과실이 우선.
5. 최종 결정 및 주문
위원회는 조정을 성립하며, 피신청인(보험사)에 대해 다음을 권고하였다: - 보험계약 해지 처리를 철회하고 계약을 유지. - 신청인의 암진단비 특약 보험금 5,000만 원을 30일 이내 지급. - 향후 유사 사례에서 설계사 교육 강화 및 녹취록 보존 의무 준수.
보험사는 조정에 동의하였으며, 신청인은 보험금 수령 후 분쟁 종료. 이 결정은 FC 실무에서 고객 고지 시 반드시 시스템 기록과 서면 확인을 강조하는 선례가 되었다.