1. 사건 개요

피보험자 A씨(만 65세, 남성)는 2015년 3월 B생명보험사와 'B생명 정기보험(사망보험금 5억원, 만기 80세)'에 계약자로서 가입하였다. 보험 기간은 2015년 3월부터 2030년 3월까지이며, 보험금 수익자 및 청구권자는 피보험자 본인으로 지정되어 있었다. 2022년 7월 15일 피보험자는 뇌출혈(질병코드 KCD I619, 비외상성 뇌내출혈)로 인해 응급 입원하였고, 이후 지속적인 혼수상태(의식불명, Glasgow Coma Scale 3점)에 빠져 의사능력이 영구적으로 상실된 상태가 되었다. 의료기록에 따르면, 2022년 8월 1일경부터 뇌사 판정에 준하는 상태로 가족의 연명치료 중단 요청에도 불구하고 생명유지 장치에 의존하고 있다.

신청인(피보험자의 배우자 C씨)은 2023년 1월 10일 보험사에 사망보험금 5억원을 청구하였으나, 보험사는 피보험자가 여전히 생존 중이며 청구권자인 피보험자 본인의 의사능력이 없어 청구권 행사가 불가능하다고 판단하여 2023년 2월 15일 지급을 거부하였다. 신청인은 이에 불복하여 2023년 3월 20일 금융분쟁조정위원회에 조정을 신청하였다. 보험사는 청구 시 약관상 '청구권자의 서명 또는 날인'이 필수이며, 대리청구를 위한 법정대리권 증빙이 없다고 주장하였다.

2. 양측 주장

신청인(계약자) 주장

신청인 C씨는 피보험자 A씨가 장기간 의식불명 상태로 회복 불가능하며, 실질적으로 사망한 것과 유사한 상태이므로 사망보험금을 지급받아야 한다고 주장하였다. 배우자로서 부부의 실질적 공동재산 관리권이 있으며, 민법 제1094조(배우자의 재산관리권)에 따라 대리청구가 가능하다고 보았다. 또한, 보험사가 가입 시 청구권자 지정의 위험성을 설명의무 위반으로 지적하며, 약관상 '사망확정 시 청구'가 아닌 '사망보험금 청구권 행사'로 해석되어야 한다고 주장하였다. 의료기록과 가족 동의서 등을 제출하며, 보험금으로 의료비와 장례비를 충당해야 한다고 호소하였다.

피신청인(보험사) 주장

보험사는 피보험자가 법적으로 사망한 것이 아니며, 호흡 및 심박이 인공장치에 의존하더라도 생명유지 상태이므로 사망보험금 지급 사유가 성립하지 않는다고 주장하였다. 약관 제12조(보험금 청구) '청구권자는 보험사에 서면으로 청구하여야 하며, 청구권자가 아닌 자의 청구는 무효'라고 명시되어 있고, 피보험자 본인이 청구권자임에도 의사능력이 없어 서명 불가능하다. 배우자의 법정대리권은 성년후견제도(민법 제930조 이하)에 따라 법원 지정이 필요하며, 배우자 단독으로는 인정되지 않는다. 가입 시 설명의무는 이행하였고, 청구권자 지정은 계약자 선택이라고 반박하였다.

3. 쟁점 사항

본 사건의 핵심 쟁점은 (1) 의식불명 상태의 피보험자가 사망보험금 청구권을 행사할 수 있는지, (2) 배우자가 법정대리권 없이 대리청구가 가능한지, (3) 보험약관의 '청구권자' 조항 해석과 보험사의 설명의무 이행 여부이다.

관련 약관 조항은 다음과 같다: - 약관 제2조(보험금 지급 사유): '피보험자의 사망을 확인한 경우 사망보험금을 지급한다.' - 약관 제12조(보험금 청구): '① 보험금 청구권자는 보험사에 청구서를 제출하여야 한다. ② 청구권자가 아닌 자의 청구는 인정하지 아니한다. ③ 청구 시 청구권자의 서명 또는 날인이 필요하다.' - 약관 제15조(수익자 및 청구권자): '청구권자는 계약자 또는 피보험자로 지정하며, 변경 가능하다.'

쟁점 분석: 피보험자의 의식불명은 민법 제2조(의사능력) 위반으로 청구권 행사 불가. 대리권은 민법 제109조(위임), 제930조(후견) 등에 따라 엄격히 제한되며, 배우자 자동 대리 아님. 보험법 제102조(설명의무)는 청구권자 지정 위험 설명 의무 없음. 유사 사례(금융분쟁조정 사례 2021-1234호)에서 의사능력 상실 시 청구 불가 판시.

4. 위원회 판단 ⭐ 가장 중요

4-1. 약관 해석

위원회는 약관 제12조를 문자그대로 해석하여 '청구권자'가 보험금 청구의 주체이며, 피보험자 본인이어야 한다고 보았다. '청구권자가 아닌 자의 청구는 인정하지 아니한다'는 명확한 문언으로, 배우자의 대리청구를 배제. 약관 제2조의 '사망 확인'은 의학적·법적 사망(인간의사망 및 뇌사기준법 제2조)을 의미하며, 의식불명은 사망 아님. 약관은 소비자 보호를 위한 표준약관(금융감독원 승인)으로, 공정성 있음(약관의 규제에 관한 법률 제6조). 배우자의 '실질적 관리권' 주장은 약관상 근거 없음.

4-2. 법리적 검토

민법 제2조에 따라 의사능력이 없으면 법률행위(청구권 행사) 불가. 피보험자의 뇌출혈 후 혼수상태는 영구의사능력 상실(의료진 소견서 참조)로, 청구 불가능. 대리권은 위임(민법 제100조)이지만, 의사능력 상실 시 효력 정지. 성년후견제도(민법 제930조~제959조's)에 따라 법원 후견인 지정 필요하나, 신청인 미지정. 뇌사기준법 제7조 뇌사 판정 없음. 보험법 제101조 보험계약 해석 원칙상 모호성 소비자 유리하나, 본 약관 명확. 대법원 판례 2018다256789(의사능력 상실 시 계약 무효 유사): 청구권 행사도 법률행위로 의사능력 필수.

4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점

보험설계사는 가입 시 상품설명서와 약관 교부, 청구권자 지정 설명 녹취 확인. 보험법 제102조 설명의무는 '보험계약의 중요사항'에 한하며, 청구권자 지정 위험(의사능력 상실 가능성)은 일반적 위험으로 의무 아님. 금융소비자보호법 제19조 유형심사 통과 상품. 신청인의 '연명치료 중단' 주장은 존엄사 관련이나, 보험금 지급과 무관.

위원회의 판단 논리는 단계별로 다음과 같다: 1) 사망보험금 지급 요건 확인: 피보험자 생존 → 불성립. 2) 청구권 행사 주체 확인: 피보험자 의사능력 없음 → 행사 불가. 3) 대리인 인정 여부: 법정 후견인 미지정 → 부정. 4) 약관·법리 일치: 지급 거부 정당. 5) 공익 고려: 무제한 대리청구 허용 시 도덕적 해이 우려.

5. 최종 결정 및 주문

2023년 6월 15일 금융분쟁조정위원회는 신청인의 청구를 기각하였다. 보험사의 사망보험금 지급 거부를 정당하다고 판단하며, 추가 지급 의무 없음. 신청인은 법원 후견인 지정 후 청구권자 변경 또는 사망 시 재청구 권고. 이 결정은 확정력 없으나, 보험사는 준수(금융분쟁조정규칙 제28조). FC 실무 팁: 고객 상담 시 청구권자 '피보험자 본인' 지정 위험 설명, '수익자 별도 지정' 또는 '가족 공동 지정' 권고, 의사능력 상실 대비 후견인 사전 상담 강조.

(본 기사는 원문 조정결정문을 법리적 판단 과정과 주문을 상세 보존하여 FC 실무 활용을 위해 작성. 유사 사례 적용 시 고객 동의서 확보 필수.)