질병·상해·간병보험-기타-보험금 청구자격 분쟁사례

의식이 없는 피보험자(보험금 청구권자)를

대신하여 가족이 청구한 보험금을

지급받지 못한 사례

▣ 민원내용

신청인은 피보험자이면서 보험금 청구권자인 아버지가 급성뇌졸증으로 쓰러져서 의식을 잃게 되어 본인이 대신 진단보험금을 청구하였는데

보험회사가 보험금 청구권자인 아버지 외에 다른 사람은 원칙적으로 보험금을 대신하여 청구할 수 없다는 이유로 보험금을 지급하지 아니하자

보험금 청구권자의 분명한 직계가족이 보험금을 대신 청구하였는데도 보험회사가 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청한 사례가 있었습니다.

▣ 쟁점

피보험자(보험금 청구권자)가 의사능력이 없는 경우 가족이 대신하여 보험금을 청구할 수 있는지 여부

▣ 처리결과

금감원 분쟁조정 실무담당자는 ①｢민법｣(제9조)에 의하면 ‘질병, 장애 등으로 인한 정신적 제약으로 사무를 처리할 능력이 지속적으로 결여된 사람에 대하여 성년후견인을 통해 법률행위가 가능’하도록 정하고 있어 성년후견인이 아닌 경우 보험금 청구 등 법률행위가 불가능한데

②신청인이 피보험자(보험금 청구권자)의 직계가족이라 하더라도 보험금 청구권에 대한 별도의 위임 내지 성년후견인 지정이 이루어지지 않은 상황이라는 것을 확인하고

③보험회사가 신청인의 보험금 청구를 받아들이지 않은 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단하였습니다.

※ 다만, 피보험자의 배우자 또는 자녀 등은 피보험자가 중대한 질병 등으로 보험금 청구 자체가 불가능한 경우를 대비하여 가족 등이 보험금을 대신 청구할 수 있도록 하는 ‘보험회사의 대리청구인 지정제도*’를 활용할 경우, 법원의 성년후견 개시 결정 없이도 보험금 청구가 가능

* 치매, 무의식 등 보험 수익자가 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 발생한 경우를 대비해 가족이 대신 보험금을 청구할 수 있도록 하는 제도

▣ 소비자 유의사항

피보험자(보험금 청구권자)가 의식이 없거나 의사능력이 없는 경우, 가족이라 할지라도 성년후견인 지정 등 적법한 절차 없이 보험금을 청구할 수 없습니다. 피보험자가 직접 청구할 수 없는 상황에 대비하여 '보험회사의 대리청구인 지정제도'를 활용하는 것이 좋습니다.

▣ 참고자료

※ 관련 법률

민법 제9조(성년후견개시의 심판) ① 가정법원은 질병, 장애, 노령, 그 밖의 사유로 인한 정신적 제약으로 사무를 처리할 능력이 지속적으로 결여된 사람에 대하여 본인, 배우자, 4촌 이내의 친족, 미성년후견인, 미성년후견감독인, 한정후견인, 한정후견감독인, 특정후견인, 특정후견감독인, 검사 또는 지방자치단체의 장의 청구에 의하여 성년후견개시의 심판을 한다.

② 가정법원은 성년후견개시의 심판을 할 때 본인의 의사를 고려하여야 한다.

※ 관련 보도자료(2023. 5. 19.(금) : “[금융꿀팁200선] 중대한 질병보험 등 가입시 대리청구인을 미리 지정하세요”

◉ 관련 보도 자료 부분 발췌

◇ 보험계약자가 치매, 중병(重病) 등 의사를 표현할 능력이 결여되어 보험금을 직접 청구할 수 없는 상황을 대비하여 가족 등이 보험금을 대신 청구할 수 있도록 사전에 ‘대리청구인’을 지정하는 제도

□  (대상 계약) 보험금 청구 관련 분쟁 방지 등을 위해 계약자, 피보험자, 보험수익자가 동일한 보험계약

□  (대리인 자격) 계약자의 주민등록상 배우자 또는 3촌 이내의 친족

□  (지정 시기) 보험가입시 또는 보험기간 중

□  (지정 방법) 회사별 신청서류를 작성하거나, 지정대리청구서비스 특약(제도성 특약으로 가입비용 없음) 가입을 통해 지정

※ 가입자의 가족관계, 보험회사, 적용대상 보험상품 등에 따라 대리청구인 지정절차 및 필요서류가 조금씩 상이할 수 있음