1. 사건 개요

신청인(계약자)은 2015년 3월 1일 피신청인(보험사)과 실손의료보험(실손의료실비보험, 표준약관 적용)에 가입하였다. 보험기간은 2015년 3월 1일부터 80세 한만이며, 보험금액은 입원일당 5만 원(최대 180일), 통원일당 2만 원(최대 180회), 약제비 80% 실손보상으로 계약되었다.

신청인은 2022년 5월 10일경 목 통증(질병코드 M54.2, 경추증후군)으로 한방병원을 방문하여 침술 및 한약 처방을 받았다. 치료 기간은 2022년 5월 10일부터 2022년 7월 15일까지 총 20회 통원치료로, 총 치료비 1,200,000원 중 국민건강보험 급여분 400,000원, 비급여분 800,000원(침술 500,000원, 한약 등 300,000원)으로 구성되었다. 신청인은 2022년 8월 1일 피신청인에게 실손보험금 800,000원(비급여분 전액)을 청구하였다.

피신청인은 2022년 9월 15일 청구 접수 후, 약관상 '한방치료비(침술, 뜸, 부항 등)'가 보상 제외 항목에 해당한다며 지급을 거부하였다. 신청인은 이에 불복하여 2022년 10월 20일 금융분쟁조정위원회에 조정을 신청하였다.

2. 양측 주장

신청인(계약자) 주장

신청인은 실손의료보험의 본질이 실제 발생한 의료비를 보상하는 것이며, 국민건강보험법상 비급여 한방침술도 의료행위로서 보상 대상이라고 주장하였다. 특히, 최근 생명보험협회 표준약관(2017년 개정)에서 한방침술 비급여를 보상하도록 변경된 점을 들어 기존 약관도 유사하게 해석되어야 한다고 하였다. 또한, 보험 가입 시 FC(보험설계사)가 한방치료도 보상된다고 설명하였으므로 설명의무 위반에 해당하며, 보험금 지급을 명하여야 한다고 주장하였다. 청구 금액은 비급여 800,000원 전액이며, 증빙서류(진료확인서, 영수증, 진단서)를 제출하였다.

피신청인(보험사) 주장

피신청인은 계약 당시 적용된 2015년 표준약관 제3장 보상제한 제17조 제1항 제5호 '한방치료비(침술, 뜸, 부항, 추나요법 등)'를 명시적으로 보상 제외로 규정하고 있으며, 이는 계약서와 약관에 명확히 기재되어 있다고 반박하였다. 국민건강보험법상 비급여 여부와 무관하게 약관상 제외 사유가 우선하며, 2017년 약관 개정 이전 계약에는 적용되지 않는다고 하였다. 또한, 가입 시 설명의무는 약관 교부와 서명으로 이행되었으며, FC의 구두 설명은 계약 내용에 영향을 미치지 않는다고 주장하였다. 따라서 지급 의무가 없다고 하였다.

3. 쟁점 사항

본 사안의 핵심 쟁점은 실손의료보험 약관상 '한방치료비'의 보상 여부, 특히 국민건강보험 비급여 침술 치료비가 약관 제외 규정에 해당하는지 여부이다.

관련 약관 조항은 다음과 같다:

표준실손의료보험 약관(2015년 버전) 제3장 보상제한

제17조(보상하지 아니하는 손해) ① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 손해에 대해서는 보험금을 지급하지 아니한다.

5. 한방치료비(침술, 뜸, 부항, 추나요법 등)

이 조항은 한방치료비를 무조건적으로 보상 제외로 규정하고 있으며, 급여/비급여 구분 없이 적용된다. 신청인은 이 조항이 국민건강보험 급여 한방치료에 한정된다고 주장하나, 약관 문언상 '등'의 포괄적 표현으로 비급여도 포함된다고 보인다.

부수적 쟁점으로는 ① 설명의무 이행 여부(보험업법 제102조, 약관제공에 관한 규칙), ② 약관의 불공정성(약관의 규제에 관한 법률 제6조), ③ 후속 약관 개정(2017년 생보협 표준약관 변경으로 한방침술 비급여 보상 포함)의 소급 적용 여부이다. 2017년 개정 약관은 '한방진료비 중 국민건강보험 비급여 한방침술비(질병으로 인한 경우에 한함)'를 새롭게 보상 대상으로 추가하였으나, 본 계약은 이전 버전 적용이다.

또한, 질병코드 M54.2(경추증후군)는 한방침술 적응증으로 인정되나, 약관 제외 규정이 우선한다.

4. 위원회 판단 ⭐ 가장 중요

4-1. 약관 해석

위원회는 약관 해석 원칙(민법 제105조, 약관법 제5조)에 따라 보험계약자의 합리적 이해를 기준으로 판단하였다. 제17조 제1항 제5호 '한방치료비(침술, 뜸, 부항, 추나요법 등)'은 명확한 문언으로 모든 한방치료를 제외하며, '등'의 표현이 비급여 침술을 포함함을 명시한다. 신청인의 '급여 한정 해석' 주장은 문언에 반하며, 계약 당시 약관 교부 및 서명으로 계약자는 이를 인지한 것으로 보았다.

2017년 약관 개정은 명시적 추가 보상으로, 이전 약관에 소급되지 않는다. 위원회는 유사 판례(서울중앙지방법원 2019가합123456, 실손보험 한방 제외 인정)를 인용하며 약관 문언 우선을 강조하였다.

4-2. 법리적 검토

① 국민건강보험법과의 관계: 국민건강보험법 제45조는 비급여를 정의하나, 사적 계약(보험약관)은 이를 구속하지 않는다. 실손보험은 공적 보험 보완이 아닌 사적 보상으로, 약관 자율이 원칙(보험업법 제638조의2).

② 불공정 약관 여부: 약관법 제6조 제2항 제1호(불공정성) 검토 결과, 한방치료 제외는 보험 위험 분산을 위한 합리적 제한으로 공정하다. 대법원 2018다256789 판결에서 유사 제외 조항 합리성 인정.

③ 설명의무: 보험업감독규정 제3-28조의2에 따라 FC는 중요 사항 설명 의무 있으나, 본 건 약관 교부증명서와 계약서 서명으로 이행. 구두 설명 증거 부족(신청인 주장만).

④ 질병코드 및 의료적 타당성: M54.2는 침술 적응이나 약관 제외 초과.

4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점

FC 설명의무 위반 여부는 녹취록 등 객관적 증거 없어 부정. 보험사는 약관 교부로 의무 이행(금감원 '실손보험 판매실태 점검' 가이드라인 준수). 신청인 과실(약관 미검토)도 고려.

위원회는 단계별 판단: ① 약관 문언 확인 → ② 계약자 인지 여부 → ③ 법리 적용 → ④ 공정성 검토로 보험사 주의채택.

5. 최종 결정 및 주문

위원회는 2023년 2월 15일 조정결정을 통해 신청인의 청구를 기각하였다. 피신청인은 보험금 지급 의무가 없으며, 비급여 한방침술 치료비 800,000원에 대한 지급을 청구할 권한 없다고 판단하였다.

조정당사자 간 합의 없어 권고결정으로 마무리. FC 실무 팁: 가입 시 한방 보상 여부(약관 버전 확인) 명확 설명, 2017년 이전 계약 주의. 신청인은 항소 불가하나, 소송 가능.

본 결정은 실손보험 한방 제외 약관의 유효성을 재확인하며, FC는 고객 상담 시 '계약 당시 약관 버전' 강조 필요. (총 내용 상세 보존을 위해 관련 법조 및 판례 추가 인용: 보험업법 제102조, 대법원 2020다12345 등 약관 우선 원칙.)