실손의료보험-치료비-한방 분쟁사례

국민건강보험법상 비급여에 해당하는

한방치료비에 대하여 실손의료보험금을

지급 받지 못한 사례

▣ 민원내용

신청인은 종합병원에서 뇌경색 등을 진단받아 치료하고 퇴원한 후 한방병원에 다시 입원하여 약침 시술, 한약 첩약 등의 비급여 치료를 받고 ｢실손의료보험｣ 입원치료비를 청구하였는데

보험회사가 한방병원에서 신청인에게 제공한 치료 내용이 비급여 항목에 해당한다는 이유로 보험금을 지급하지 아니하자

뇌경색 등으로 인해 나타난 증세를 치료하기 위해 한방병원에 입원하여 치료를 받았는데도 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청한 사례가 있었습니다.

▣ 쟁점

한방병원에서 받은 비급여 항목에 대한 치료비가 ｢실손의료보험 약관｣에서 정한 보험금 지급대상에 해당하는지 여부

▣ 처리결과

금감원 분쟁조정 실무담당자는 ①신청인이 가입한 ｢실손의료보험 약관｣이 ‘한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비는 보상하여 드리지 아니한다’고 규정하고 있어, ②보험회사는 신청인이 받은 치료가 비급여 의료비에 해당하면 보험금을 지급하지 않는데

③신청인이 한방병원에 입원하고 있었던 기간 동안 받은 약침 시술, 한약 첩약 등은 ｢실손의료보험 약관｣에서 보상하지 않는 비급여 의료비에 해당함을 확인하고

④보험회사가 신청인이 한방병원에서 받은 치료가 실손의료보험금 지급대상이 아니라고 판단하고 보험금을 지급하지 않은 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단하였습니다.

▣ 소비자 유의사항

｢실손의료보험｣에서 한방병원 비급여 치료비(예: 약침, 한약 첩약)는 보장 대상에서 제외될 수 있습니다. ｢실손의료보험｣은 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 항목에 대해서는 보상하지 않는다는 약관 내용을 확인하고 한방 치료 전 보장 여부를 문의해야 합니다.

▣ 참고자료

※ 관련 약관

□ 해당 ｢실손의료보험 표준약관｣

회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. (⋯) 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비