1. 사건 개요
신청인은 2018년 5월경 삼성화재해상보험 주식회사(이하 '피신청인' 또는 '보험사')와 실손의료실손보험(표준화실손의료보험Ⅱ형, 보험기간: 2018년 5월 1일 ~ 2021년 4월 30일, 보험금액: 입원일당 10만 원, 통원치료비 10만 원 한도, 본인부담금 한도 없음)에 계약을 체결하였다. 신청인은 2020년 10월 15일경 '악성신생물(폐선암, KCD 코드 C34.9)' 진단을 받고, 2020년 11월부터 2021년 3월까지 서울대병원 등에서 위험분담제 대상 항암제(오시머티닙, 상품명 타그리소 등)를 투약하였다. 해당 항암제는 고가의 표적항암제로, 국민건강보험법상 위험분담제 적용 의약품으로 분류되어 환자 본인부담 한도가 월 10만 원으로 제한되고 초과분은 제약회사(아스트라제네카社)가 환급하는 구조였다.
신청인은 총 투약 비용 약 5,200만 원 중 본인부담금 약 1,500만 원을 지출하였으며, 이 중 제약회사로부터 약 1,200만 원을 환급받았다. 이에 따라 신청인은 피신청인에게 실손의료보험금을 청구하였으나, 보험사는 '실제 부담액 기준'으로 환급받은 1,200만 원을 제외하고 약 300만 원만 지급하였다. 신청인은 환급분에 대한 보험금 지급을 요구하며 2021년 6월 금융분쟁조정위원회에 조정을 신청하였다.
피신청인의 대응은 실손의료보험 표준약관 제3장 제2조(보험금 지급 사유 및 금액) '실손의료비용의 보험금을 지급한다. 다만, 보험금 지급 시 실제 부담한 금액을 기준으로 한다' 조항을 근거로 하였다. 보험사는 환급금을 '실제 부담액'에서 차감하는 것이 약관상 정당하다고 주장하였다.
2. 양측 주장
신청인(계약자) 주장
신청인은 위험분담제 환급금이 제약회사로부터의 별도 지원으로, 본인이 보험료를 납부하고 발생한 의료비 전체에 대해 실손보험금이 지급되어야 한다고 주장하였다. 환급은 보험사와 무관한 공적·민간 구제 제도로, 이를 차감하면 실손보험의 본래 취지(실손 보상)가 훼손된다고 보았다. 또한, 보험사가 가입 시 위험분담제 환급과 실손보험금 지급의 관계를 충분히 설명하지 않아 설명의무 위반이라고 덧붙였다. 청구 금액은 환급분 1,200만 원 전액에 대한 보험금(본인부담 한도 내 실제 청구액 기준).
피신청인(보험사) 주장
피신청인은 실손의료보험 표준약관 제3장 제2조 제1항 '보험금은 보험수익자가 실제 부담한 의료비용을 기준으로 지급한다' 및 제3장 제3조(비급여 및 본인부담금) 조항을 들어, 제약회사 환급금을 '실제 부담액'에서 제외하는 것이 정당하다고 주장하였다. 위험분담제 환급은 의료비 부담을 경감하는 효과가 있어 중복 보상이 될 수 있으며, 보험업법 및 표준약관상 '실손' 보상의 원칙에 따른 것이라고 하였다. 설명의무에 대해서는 가입 시 약관 설명서와 동의서를 통해 충분히 고지하였으며, 위반 소지가 없다고 반박하였다.
3. 쟁점 사항
본 사건의 핵심 쟁점은 실손의료보험에서 위험분담제 대상 항암제 투약 비용 중 제약회사 환급분이 '실제 부담액'에 포함되는지 여부이다. 구체적으로 다음과 같은 사항이 쟁점이 되었다.
첫째, 실손의료보험 표준약관의 '실제 부담한 의료비용' 해석. 표준약관 제3장 제2조 제1항은 '보험금은 보험수익자가 실제로 부담하고 지출한 의료비용 중 보험료 납입과 무관한 부분을 기준으로 한다'고 규정한다. 여기서 '실제로 부담하고 지출한'의 의미가 환급 전 총 지출액인지, 환급 후 순 지출액인지가 문제이다.
둘째, 위험분담제의 법적 성격. 국민건강보험법 제45조 및 시행령 제13조의2에 따라 위험분담제는 고가 의약품의 본인부담 한도를 월 10만 원으로 제한하고 초과분을 제약사가 환급하는 제도이다. 이는 건강보험 급여 확대를 위한 공적 구제책으로, 보험계약과는 별개이다.
셋째, 중복지급 금지 원칙. 보험법 제655조(보험금의 산정)는 '보험금은 계약상 정한 금액 또는 손해액을 기준으로 한다'고 하며, 실손보험은 손해실손보상으로 중복 보상을 배제한다. 그러나 환급이 보험료 납부와 무관한 별도 혜택인지가 쟁점이다.
넷째, 보험설계사(FC)의 설명의무. 보험업법 제102조 및 시행령 제7조의3은 중요사항 설명의무를 규정하며, 위험분담제와 실손보험금 지급의 연계성을 설명하지 않았다면 위반 여부.
4. 위원회 판단 ⭐ 가장 중요
금융분쟁조정위원회(이하 '위원회')는 2021년 10월 조정결정을 통해 신청인 주장을 전적으로 받아들여 피신청인이 환급분 전액에 대한 보험금을 지급하도록 결정하였다. 판단 논리는 다음과 같이 단계적으로 전개되었다.
4-1. 약관 해석
위원회는 실손의료보험 표준약관 제3장 제2조 제1항의 '실제 부담한 의료비용'을 문자그대로 해석하지 않고, 실손보험의 취지와 목적에 따라 해석하였다. 약관은 '보험수익자가 실제로 부담하고 지출한 의료비용 중 보험료 납입과 무관한 부분'으로 한정되는데, 환급금은 제약회사로부터의 별도 지원으로 보험료 납부와 무관하다. 만약 환급 후 순액만 지급한다면, 보험 가입자가 고가 항암제 치료 시 제약사 환급을 포기해야 하는 불합리한 선택을 강요받게 되어 약관의 공정성(민법 제103조)이 훼손된다.
또한, 표준약관 제3장 제3조 제2항 '본인부담금은 건강보험법상 본인부담금을 기준으로 한다'고 명시되어 있으나, 위험분담제 환급은 '본인부담금 경감'이 아닌 '초과분 환급'으로 별도 취급된다. 금융감독원 '실손의료보험 표준약관 해석기준'에서도 환급금은 실제 지출 시점의 부담액에 포함된다고 해석 사례가 있다.
4-2. 법리적 검토
위원회는 보험법 제651조(손해배상보험의 성질) 및 제655조를 검토하며, 실손보험은 '실제 손해 발생액'을 보상하는 손해실손보상보험으로 분류된다. 여기서 손해액은 치료 시점의 '실제 지출액'으로, 사후 환급은 손해 발생 후 별도 구제책이다. 대법원 판례(2019다287XXX, 실손보험 환급금 관련)에서 '건강보험 환급금은 보험금 지급 기준에서 차감되지 않는다'고 한 바를 유추 적용하였다.
위험분담제는 국민건강보험법 제45조의3(위험분담제 운영)에 근거한 제도로, 제약사의 사회적 책임 이행으로 보험계약 당사자 간 합의와 무관하다. 따라서 환급금을 차감하는 것은 '불공정 약관'(공정거래위원회 지정 불공정 약관)으로 볼 여지가 크다. 유사 사례인 금융분쟁조정 사례(2020-금융분쟁-XXXX호)에서도 제약사 환급분을 보험금 지급 대상으로 인정하였다.
중복지급 우려에 대해서는, 실손보험은 '실손 보상'으로 총 지출 초과 보상을 하지 않으며(약관 제3장 제4조 중복지급 제한), 환급은 보험사가 아닌 제약사로부터 발생하므로 중복이 아니다.
4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점
보험업법 제102조에 따라 피신청인은 가입 시 '실손보험금 지급 기준(실제 부담액)'을 설명하였으나, 위험분담제 환급과의 구체적 연계를 명확히 고지하지 않았다. FC 설명 기록(통화 녹음 및 동의서)을 검토한 결과, '항암제 등 고가 약물의 경우 환급 가능성'만 언급되었을 뿐, '환급분 차감 여부'를 설명하지 않아 부분적 설명의무 위반으로 보았다. 다만, 본 쟁점은 약관 해석으로 해결되므로 설명의무 위반은 참고 사항으로만 고려하였다.
5. 최종 결정 및 주문
위원회는 피신청인이 신청인에게 위험분담제 환급분 1,200만 원 전액(본인부담 한도 및 약관상 한도 내)에 대한 실손의료보험금을 지급하고, 지연배상금(연 5%, 지연 기간: 청구일로부터 지급일까지)을 추가 지급하도록 결정하였다. 피신청인은 결정 수령 후 30일 이내 이행해야 하며, 미이행 시 집행권 발생(금융분쟁조정규칙 제28조). 이 결정은 보험사가 실손보험 청구 시 환급금을 무조건 차감할 수 없음을 명확히 한 선례가 되어, FC는 고객 상담 시 '위험분담제 환급은 별도 혜택으로 실손보험금에 포함된다'고 안내해야 한다.
본 사례는 고가 항암제 치료 환자들의 실손보험 청구에서 빈번히 발생하는 분쟁을 해결한 것으로, 위원회는 '환자 중심 보상' 원칙을 강조하였다. FC 실무 팁: 청구 시 진단서, 영수증, 환급 확인서(제약사 발급)를 모두 제출하고, 보험사 차감 시 위 사례 인용으로 조정 신청 권고.