실손의료보험-약제비-위험분담제 분쟁사례

위험분담제 대상 항암제 투약 비용 중

제약회사로부터 환급받을 금액에 대해서

실손의료보험금을 지급 받지 못한 사례

▣ 민원내용

신청인은 유방암을 치료하기 위해서 ’위험분담제※‘ 대상 항암제인 ’키트루다주‘를 투여하는 항암치료를 받고 실손의료보험금을 청구하였는데

보험회사가 신청인이 부담한 항암제 약제 비용 중에서 제약회사로부터 환급받을 예정인 금액을 제외하고 보험금을 지급하자

위험분담제도를 적용받는 항암제의 약제 비용 중 일부를 제약회사가 신청인에게 환급하는 것은 ｢실손의료보험｣과는 무관한 신청인과 제약회사 사이의 계약인데도 보험회사가 제약회사의 환급 금액에 대해서는 실손의료보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청한 사례가 있었습니다.

※ 위험분담제도

◈ 약효가 보편적으로 입증되지 않은 항암제나 희귀질환치료제 등 고가약제에 대한 환자의 접근성을 도모하기 위해 제약회사가 제시한 약제 가격과 건강보험공단이 인정한 요양급여수가 간에 차이가 있는 경우 우선 약제를 요양급여 또는 비급여로 인정하고 사후 해당 차액을 제약회사 등이 건강보험공단과 환자에게 부담 비율 등에 따라 환급하게 하는 제도(국민건강보험공단에서 ‘14.1월부터 시행)

▣ 쟁점

위험분담제 대상 항암제나 치료제 등을 투여하거나 복용한 환자에게 제약회사가 지급하는 약제비의 일부가 실손의료보험금 지급 대상에 해당하는지 여부

▣ 처리결과

금감원 분쟁조정 실무담당자는 ①법원이 ’피보험자가 제약회사로부터 위험분담제에 따라 약제비용의 일부를 환급받음으로써 그 환급금 상당액을 실제 부담하지 아니하게 되었다면, 위 환급금 상당액이 이 사건 보험계약에서 보상하는 손해에 포함되지 아니한다‘고 판단하는 등 위험분담제에 따라 환급받는 의료비용은 실손의료보험금 지급대상이라고 볼 수 없는데

②신청인이 키트루다주를 투여 받고 제약회사로부터 약제비용을 환급받을 예정이며, 손해보험의 ‘이득금지원칙’ 등에 따라 환자가 질병 및 부상 등의 치료를 위해 실제로 부담한 의료비용이 실손의료보험금 지급대상에 해당한다는 것을 확인하고

③보험회사가 피보험자가 위험분담제에 따라 제약회사로부터 항암제 비용의 일부를 환급받음으로써 환급금만큼의 항암제 비용을 실제로 부담하지 않았다면, 환급금액은 실손의료보험금 지급대상이 아니라고 판단하여 위험분담제를 통한 환급액을 제외하고 실손의료보험금을 지급한 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단하였습니다.

※ 피보험자에게 발생한 손해(실제 부담한 항암제 비용)을 초과하여 오히려 이득을 제공하게 되는 결과를 가져오는 것은 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있음

▣ 소비자 유의사항  위험분담제 대상 항암제 투약 비용 중 제약회사로부터 환급받을 금액은 실손의료보험금 지급 대상에서 제외됩니다. ｢실손의료보험｣은 환자가 실제로 부담한 비용을 보상하는 손해보험의 원칙에 따라 환급받는 금액만큼은 실제 부담액으로 보지 않기 때문입니다.

▣ 참고자료

※ 관련 판례(대법원 2024.7.11. 선고 2024다223949 판결)

피보험자가 제약회사로부터 위험분담제에 따라 약제비용의 일부를 환급받음으로써 그 환급금 상당액을 실제 부담하지 아니하게 되었다면, 위 환급금 상당액이 이 사건 보험계약에서 보상하는 손해에 포함되지 아니한다는 사정은 피고의 명시ㆍ설명의무의 대상에 해당하지 아니한다.