판례 기사
주문
상고를 기각한다.
상고비용은 원고가 부담한다.
주문 해설
이 판결은 대법원(2024다296893)이 원고 A(상고인)의 상고를 기각한 것으로, 원고가 피고 B 주식회사(보험사)에 제기한 보험금 청구 소송에서 원심(부산지방법원 2023나62397)의 판단을 확정짓는 결과다. 원고는 자궁근종 치료를 위한 하이푸(HIFU) 시술 과정에서 1일 입원을 주장하며 입원의료비 약 1,312만 원을 청구했으나, 대법원은 이 사건이 소액사건에 해당하고 상고허용사유(소액사건심판법 제3조)가 없다고 보아 심리불속행으로 기각했다. 결과적으로 보험사는 통원치료비 341,200원만 지급할 의무가 있으며, 입원의료비 청구는 기각되어 원고의 패소가 확정되었다. 이는 보험 실무에서 단기 입원 시 실질적 입원 요건을 충족하는지 면밀히 검토해야 한다는 의미를 가진다.
1. 사건 개요
원고 A는 2010년 5월 7일 피고 B 주식회사(이하 '보험사')와 실손의료보험 계약(상품명 'C' 계약)을 체결하였다. 이 보험계약의 보험기간은 2010년 5월 7일부터 2067년 5월 7일까지로, 피보험자는 원고 A 본인이다. 주요 담보 내용으로는 신종합입원의료비(가입금액 최고 5,000만 원), 질병외래의료비(가입금액 1회당 최고 25만 원) 등이 포함되어 있으며, 이는 일반적인 실손의료보험으로 입원·통원 치료비를 보상하는 구조이다.
원고 A는 2021년 12월 16일 D의원에서 '상세불명의 자궁의 평활근종'(자궁근종, KCD 코드 D25.9 해당 가능)의 치료를 목적으로 하이푸(HIFU, 고강도초음파집속술, 이하 '이 사건 시술')를 받았다. 이 시술은 비침습적 방법으로 자궁근종을 치료하는 것으로, 시술 전 검사, 시술 후 처치, 경과 관찰 등을 위해 하루 동안 입원 치료를 받았다고 주장하였다. 입퇴원확인서상 입원 시간은 오전 11시 30분부터 오후 6시까지로, 외견상 6시간 30분의 체류였다.
원고는 이 사건 보험계약에 따라 본인부담 입원의료비 중 보험약관이 담보하는 금액을 포함한 총 13,120,190원의 보험금을 청구하였다. 이에 대해 보험사는 청구를 일부 인정하지 않고, 통원치료비 341,200원만 지급하겠다는 입장을 보였다. 1심(부산지방법원 2022가소547269)에서는 원고의 청구를 일부 인정하여 통원치료비만 지급하도록 판결하였고, 원고는 이에 불복하여 항소(2심: 2023나62397)하였으나 기각되었다. 대법원 상고(2024다296893)에서도 기각되어 최종 확정되었다.
보험사의 대응은 이 사건 시술이 원고의 질환에 필요하거나 적절하지 않으며, 특히 1일 입원이 보험약관상 '입원치료'에 해당하지 않는다는 점을 핵심으로 하였다. 추가로, 원고가 이미 폐경 후 상태였고 자궁근종 크기가 3.92cm로 크지 않았으나 아랫배 통증을 호소한 점, 시술에 특별한 주의나 금기증이 없다는 점도 고려되었다.
2. 양측 주장
신청인(계약자) 주장
원고 A는 자궁근종(상세불명의 자궁의 평활근종)이라는 질환의 치료를 목적으로 이 사건 시술을 받았으며, 시술 전 검사, 시술 후 처치, 경과 관찰 등을 위해 하루 동안 병원에 입원하여 치료를 받았다고 주장하였다. 따라서 보험약관의 신종합입원의료비 특별약관에 따라 본인부담 입원의료비의 90% 해당액(연간 본인부담금 200만 원 초과분 포함)을 보상받아야 하며, 총 청구액 13,120,190원 및 이에 대한 지연손해금(소장 부본 송달 다음날부터 완제일까지 연 12%)을 지급할 의무가 보험사에 있다고 보았다. 항소취지에서는 1심 패소 부분 취소와 12,778,990원의 지급을 요구하였다. 원고는 입퇴원확인서상 6시간 30분 체류를 근거로 보건복지부 고시(입원: 6시간 이상 병원 체류하며 의료진의 지속적 관찰·관리 아래 치료)를 충족한다고 강조하였다.
피신청인(보험사) 주장
보험사 B는 이 사건 시술이 원고의 자궁근종에 필요하거나 적절한 치료가 아니라고 다퉜다. 또한, 원고가 받은 1일 입원이 보험약관에서 정한 '입원치료' 요건을 충족하지 않는다고 주장하였다. 구체적으로, 하이푸 시술은 비침습적·당일 퇴원 가능한 시술로 입원이 필수적이지 않으며, 실제 의료진의 관찰·관리 시간은 하이푸 기록지와 마취 기록지를 고려할 때 4시간 미만에 불과하다고 보았다. 따라서 신종합입원의료비는 적용되지 않고, 질병외래의료비(통원치료비) 341,200원만 지급할 책임이 있으며, 나머지 청구는 부당하다고 반박하였다. 보험사는 대한산부인과학회 진료지침(하이푸 시술 대상: 폐경 전 환자, 출혈·통증 등 증상 동반)을 들어 원고의 폐경 후 상태를 들어 시술 적절성을 부정하였다.
3. 쟁점 사항
이 사건의 핵심 쟁점은 하이푸 시술을 위한 1일 입원이 실손보험 약관상 '입원치료'에 해당하는지 여부이다. 보험약관(신종합입원의료비 특별약관)에서 '입원치료'는 피보험자가 상해 또는 질병으로 병원에 입원하여 치료를 받은 경우를 의미하며, 보상 범위는 하나의 상해당·질병당 가입금액 한도(최초 입원일로부터 365일 한도) 내에서 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 등 본인부담 입원의료비의 90% 해당액(본인부담금 연간 200만 원 초과분 보상)을 포함한다. 약관 원문: "피보험자가 해당특약보험기간 중에 상해 또는 질병으로 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 아래의 입원의료비를 하나의 상해당, 질병당 각각 보험가입금액을 한도로 보상(최초 입원일로부터 365일 한도). 구분: 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 - 본인부담 입원의료비의 90% 해당액(10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만 원을 초과하는 금액은 보상)."
보건복지부 고시에 따른 '입원' 정의는 "6시간 이상 병원에 체류하며 의료진의 지속적인 관찰 및 관리 아래 치료를 받는 경우"로, 외견상 체류 시간(6시간 30분)과 실질적 관찰 시간(4시간 미만)의 차이가 쟁점이 되었다. 추가 쟁점으로는 시술의 필요성·적절성(자궁근종 크기 3.92cm, 폐경 후 환자), 보험사의 설명의무 위반 여부가 있지만, 주요 초점은 입원 요건 충족 여부이다. 약관 해석 시 '입원'은 형식적 체류가 아닌 실질적 의료적 필요성을 요구하며, 하이푸 시술의 특성(30분 이내 시술, 비침습적)을 고려해야 한다.
4. 위원회 판단 ⭐ 가장 중요
4-1. 약관 해석
1심 및 2심(부산지방법원)은 보험약관의 '입원치료' 조항을 엄격히 해석하였다. 약관에서 입원은 단순 병원 체류가 아닌, 질병·상해로 인한 의료적 필요에 따른 지속적 치료를 전제로 한다. 하이푸 시술의 경우, 대한산부인과학회 진료지침에 따라 주로 폐경 전 환자를 대상으로 하며, 입원이 필수적이지 않은 비침습적 치료로 분류된다. 법원은 입퇴원확인서의 형식적 시간(6시간 30분)보다는 하이푸 기록지, 마취 기록지 등 증거를 통해 실질적 입원 시간을 산정하였다. 결과적으로, 시술 전후 관찰·관리 시간이 4시간 미만으로, 보건복지부 고시의 '지속적인 관찰 및 관리' 요건을 충족하지 못한다고 보았다. 약관의 보상 한도(본인부담 90% 해당액) 적용 여부도 이 입원 인정 여부에 달려 있으며, 입원이 아니면 질병외래의료비(통원)로 한정된다.
4-2. 법리적 검토
법원은 보험계약의 성립과 효력을 민법 및 상법 원칙에 따라 검토하였다. 보험약관은 계약의 일부로서 합리적 해석을 원칙으로 하며(민법 제105조), 모호한 부분은 보험계약자에게 유리하게 해석하나(보험법 제3조의2), 본 사건처럼 명확한 요건 미충족 시 엄격 적용된다. 입원 요건에 대한 법리적 판단 과정은 다음과 같다: (1) 보건복지부 고시 기준 적용 - 6시간 이상 체류는 충족하나, '의료진의 지속적 관찰 및 관리'가 핵심. (2) 증거 검토 - 하이푸 시술 기록: 시술 시간 약 30분, 마취 후 회복 시간 포함 총 4시간 미만. 입원실 체류는 형식적일 뿐 실질적 치료 필요성 없음. (3) 시술 적절성 - 원고의 폐경 후 상태와 근종 크기(3.92cm)를 고려할 때 하이푸가 최선의 선택이 아니나, 이는 보상 범위에 직접적 영향 없음. (4) 유사 판례 참조 - 과거 실손보험 입원 관련 판례(예: 단기 입원 시 실질성 강조)에서 형식적 입원을 부정하는 경향. 대법원은 소액사건심판법 제3조(상고허용사유: 법률 위반, 공정성 침해 등) 미충족으로 심리불속행 기각, 원심의 법리적 판단을 유지하였다. 이는 보험 실무에서 입원 청구 시 의료 기록의 객관적 증빙이 필수임을 강조한다.
4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점
보험사의 설명의무(보험법 제102조, 중요사항 설명 의무)에 대한 쟁점은 별도로 제기되지 않았으나, 법원은 계약 체결 시(2010년) 약관 설명이 적법했다고 전제하였다. 다만, 하이푸 시술의 보상 범위에 대한 사후 안내 미비가 소비자 피해를 초래할 수 있음을 간접적으로 지적하였다. 추가로, 보험금 지연손해금 산정 시 항쟁 타당성(민법 제397조)을 인정하여 1심 선고일(2023.9.5)까지 연 5%, 이후 연 12%로 적용. 이는 보험사가 합리적 항쟁 근거(약관·의료 기록)를 제시했기 때문이다. FC 실무 관점에서, 고객 상담 시 하이푸 등 신기술 시술의 보상 한계를 사전 설명해야 설명의무 위반 리스크를 피할 수 있다.
5. 최종 결정 및 주문
대법원은 원심의 판단을 유지하며 원고의 상고를 기각하고, 상고비용을 원고가 부담하도록 하였다. 구체적 보험금 지급 내용은 원심(2심)에서 확정된 바와 같이, 보험사는 원고에게 통원치료비(질병외래의료비) 341,200원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다. 지연손해금은 소장 부본 송달 다음날(2022.5.11)부터 1심 판결 선고일(2023.9.5)까지 민법상 연 5%, 그 다음날부터 완제일까지 소송촉진 등에 관한 특례법상 연 12%로 산정된다. 입원의료비 청구(약 1,312만 원)는 기각되어 보상되지 않으며, 이는 하이푸 시술의 단기 입원이 약관상 입원치료 요건을 충족하지 못한 데 기인한다. 이 결정은 향후 유사 사례에서 입원 실질성 검증의 기준이 될 전망이며, 보험사는 모든 하이푸 청구를 일괄 거부하지 말고 개별 사정(실제 관찰 시간, 의료 필요성)을 고려해야 소비자 피해를 방지할 수 있다.