판례 기사
주문
원심판결을 파기하고, 사건을 부산지방법원에 환송한다.
주문 해설
이 주문은 대법원이 원심(부산지방법원 2024. 7. 18. 선고 2023나58718 판결)을 파기하고 사건을 원심법원에 환송하는 내용이다. 원고(보험수익자, 계약자)는 피보험자의 약혼자로, 보험금 청구를 주장한 당사자이며, 피고(상고인)는 ○○○보험 주식회사로 고지의무 위반을 이유로 보험계약 해지와 보험금 지급 거부를 한 보험사이다. 이 판결 결과는 원심의 보험금 지급 인정 판단을 뒤집어, 고지의무 위반과 보험사고 간 인과관계가 인정될 여지가 있으므로 상법 제655조 단서 적용을 부정하는 의미로, 보험사가 유리한 방향으로 사건이 재심리될 가능성을 시사한다. FC(보험설계사)는 이 사례를 통해 고객에게 건강 관련 고지의 정확성을 강조하며, 인과관계 증명 부담을 설명할 수 있다.
1. 사건 개요
이 사건은 2019년 12월 2일 원고(보험계약자 및 수익자)가 피고(○○○보험 주식회사)와 체결한 생명보험 계약(보험계약명 생략, 이하 '이 사건 보험계약')과 관련된 보험금 청구 분쟁이다. 보험은 피보험자를 원고의 약혼자인 소외 1(이하 '피보험자')로 하며, 사망·질병·상해 등을 포괄하는 종합 생명보험으로 보인다. 구체적인 보험금액은 판결문에 명시되지 않았으나, 보험사고 발생 시 상당한 금액의 보험금을 지급하는 구조였다.
피보험자는 보험계약 체결 직전인 2019년 11월 14일부터 11월 25일까지 급성 신우신염(Acute Pyelonephritis, KCD 코드 N10)으로 △△△병원에서 입원치료(이하 '이 사건 입원치료')를 받았다. 입원 기간 동안 반복되는 요로감염증(UTI)으로 인해 백혈구(WBC), 분절형 호중구(Seg. Neutrophil), 혈소판(Platelet), C-반응성 단백(CRP) 수치가 지속적으로 높게 확인되었으며, 보험계약 체결 당일인 2019년 12월 2일 △△△병원 의사(소외 2)가 피보험자에게 진료의뢰서(이하 '이 사건 진료의뢰서')를 발급하였다. 이 진료의뢰서에는 상병명으로 'Acute Pyelonephritis(급성 신우신염), Persistent leukocytosis(지속적인 백혈구증가증), thrombocytosis(혈소판증가증), Elevated CRP(높은 C-반응성단백)'이 기재되었고, 환자상태 및 진료의견란에는 '반복되는 UTI로 외래에서 치료 중 leukocytosis, CRP 상승, thrombocytosis이 있어 입원하였는데, WBC, Seg. Neutrophil, Platelet, CRP의 각 수치가 지속적으로 높게 확인되어 감염내과, 혈액내과 진료를 의뢰한다.'는 내용이 적혔다.
원고는 보험계약 청약서의 '계약 전 알릴 의무' 항목 중 '1. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 통하여 의료행위를 받은 사실이 있습니까?'라는 질문에 대해 '입원' 및 '질병의심소견' 란을 비워둔 채 '아니오'로 답변하여 위 입원치료와 진료의뢰서 발급 사실을 고지하지 않았다. 이후 피보험자는 2020년 4월 20일 □□□병원에서 '만성기 만성 골수성 백혈병(Chronic Phase Chronic Myeloid Leukemia, KCD 코드 C92.1)'으로 최종 진단(이하 '이 사건 보험사고')을 받았으며, 원고는 2020년 4월 27일경 피고에게 보험금을 청구하였다.
피고는 2020년 6월 9일 원고의 고지의무 위반(입원치료 및 진료의뢰서 발급 사실 불고지)을 이유로 이 사건 보험계약을 해지한다는 통지를 하였고, 이는 원고에게 도달하였다. 이에 원고는 보험금 지급을 요구하며 소송을 제기하였으나, 원심(부산지법)은 고지의무 위반에도 불구하고 상법 제655조 단서 적용을 이유로 피고의 지급 의무를 인정하였다. 대법원은 이를 파기환송하였다. (약 750자)
2. 양측 주장
원고(계약자, 신청인에 해당) 주장
원고는 피보험자의 약혼자로서, 이 사건 보험계약 체결 당시 피보험자가 입원치료를 받았으나 이는 일시적인 급성 신우신염으로 인한 것이며, 보험사고인 만성 골수성 백혈병과 무관하다고 주장하였다. 청약서 작성 시 '최근 3개월 이내 의료행위' 질문에 '아니오'로 답변한 것은 고지의무 위반이 아니거나, 설령 위반이라 하더라도 상법 제655조 단서에 따라 고지의무 위반 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았으므로 보험금 지급을 거절할 수 없다고 다투었다.
구체적으로, 원고는 피보험자의 입원치료가 2019년 11월에 발생한 급성 신우신염(요로감염 관련)으로, 진료의뢰서의 백혈구·혈소판 수치 상승도 감염 반응으로 인한 일시적 현상일 뿐 만성 골수성 백혈병의 전조증상이 아니라고 설명하였다. 보험사고 진단까지 4개월 이상의 시간이 경과하였고, 피보험자는 진료의뢰서 발급 후 □□□병원에서 요로감염증 및 급성 신우신염으로 25일 입원과 10회 통원치료를 받다가 우연히 백혈병이 발견된 것이므로, 불고지 사실과 보험사고 사이에 인과관계가 없다고 강조하였다. 따라서 피고의 계약 해지 통지는 무효이며, 보험금 전액 지급을 요구하였다. 원심에서도 이 주장이 받아들여져 피고의 지급 의무가 인정되었다.
또한, 원고는 보험설계사(FC)의 설명 의무 위반을 부수적으로 주장하였으나, 판결문상 주요 쟁점은 고지의무 위반의 인과관계로 한정되었다. 원고 측 소송대리인(변호사 강정은)은 증거로 피보험자의 의료기록과 진단서를 제출하며, 백혈병의 급성 발현이 아닌 만성기로 진행된 점을 들어 불고지와 무관함을 입증하려 하였다. 이 주장은 FC 실무에서 고객이 '경미한 질환은 고지 생략 가능'이라는 오해를 불러일으킬 수 있으므로, 상담 시 주의가 필요하다. (약 650자)
피고(보험사, 피신청인에 해당) 주장
피고(○○○보험 주식회사)는 원고의 고지의무 위반을 핵심으로 삼아 보험계약 해지와 보험금 지급 거부를 주장하였다. 상법 제651조 및 제651조의2에 따라 보험계약 체결 시 계약자는 중요한 사항(최근 3개월 내 의료행위 사실)을 진실로 고지할 의무가 있으며, 원고는 청약서에서 명확히 질문된 '최근 3개월 이내 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 통하여 의료행위를 받은 사실'에 대해 '아니오'로 답변함으로써 입원치료와 진료의뢰서 발급 사실을 고지하지 않았다고 지적하였다.
피고는 이 불고지가 보험사고 발생에 영향을 미쳤다고 보아 상법 제655조 본문에 따라 계약 해지가 정당하며, 단서 적용을 위한 '고지의무 위반이 보험사고에 영향을 미치지 않음' 증명책임은 원고 측에 있음을 강조하였다. 구체적으로, 진료의뢰서에 기재된 지속적인 백혈구증가증(leukocytosis)과 혈소판증가증(thrombocytosis)은 만성 골수성 백혈병의 주된 초기 지표로, 말초혈액검사에서 이러한 수치 상승이 확인되면 골수검사를 통해 확진되는 표준 진단 과정과 일치한다고 주장하였다. 피보험자가 진료의뢰서 발급 후 4개월 만에 백혈병 진단을 받은 점, 그리고 그 기간 동안 상급병원에서 요로감염 치료 중 백혈병이 발견된 점을 들어 불고지 사실(입원 및 의뢰서)과 보험사고 사이에 인과관계가 인정될 여지가 충분하다고 다투었다.
피고는 4개월의 시간적 간격이 인과관계를 부정할 정도로 길지 않으며, 피보험자의 과거 병력(2019년 3~4월 급성 신우신염 입원 및 수차례 통원)을 고려할 때 초기 증상이 지속되었을 가능성이 높다고 설명하였다. 따라서 상법 제655조 단서 적용 여지가 없어 보험금 지급 의무가 없으며, 계약 해지 통지가 적법하다고 주장하였다. 피고 측 소송대리인(법무법인 신성, 담당변호사 유상호 외 2인)은 의학적 증거(혈액검사 결과, 백혈병 진단 기준)를 인용하며, FC의 상담 과정에서 고지 유도 책임도 있지만 계약자의 고지의무가 우선임을 강조하였다. 이 주장은 보험사가 고지의무 위반 시 적극적으로 인과관계를 주장할 수 있음을 보여 FC에게 리스크 관리 팁을 제공한다. (약 1,200자, 총 1,850자)
3. 쟁점 사항
이 사건의 핵심 쟁점은 보험계약 체결 시 고지의무 위반 사실(입원치료 및 진료의뢰서 발급 불고지)과 보험사고(만성 골수성 백혈병) 발생 사이의 인과관계 존재 여부, 그리고 이에 따라 상법 제655조 단서 적용 가능성이다. 관련 법리는 상법 제651조(고지의무: 계약자는 보험청약 시 중요한 사항을 진실로 고지해야 함), 제651조의2(중요사항: 보험자가 계약 체결 시 알았더라면 계약을 하지 않거나 다른 조건으로 했을 사항), 제655조(해지권: 고지의무 위반 시 보험자는 계약 해지 가능, 단서: 위반이 사고에 영향을 미치지 않은 경우 지급 거절 불가)로 구성된다.
상법 제655조 원문: '보험계약자가 제651조의 규정에 위반한 때에는 보험자는 계약을 해지할 수 있다. 그러나 그 위반이 보험사고의 발생에 영향을 미치지 아니한 때에는 그러하지 아니하다.' 이 단서 적용을 위한 증명책임은 민사소송법 제288조[증명책임]에 따라 보험계약자 측에 있으며, 대법원은 '인과관계 존재를 조금이라도 인정할 여지가 있으면 단서 적용 불가'로 엄격히 해석한다(참조판례: 대법원 1992. 10. 23. 선고 92다28259 판결, 2014. 3. 13. 선고 2013다91405, 91412 판결).
부수적 쟁점으로는 청약서 약관의 '계약 전 알릴 의무' 조항 해석이 있다. 약관은 '최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 통하여 의료행위를 받은 사실'로 명확히 규정되어 있으며, 입원치료와 진료의뢰서 발급은 이에 해당한다. 의학적 쟁점으로는 백혈구·혈소판 수치 상승이 만성 골수성 백혈병의 주된 지표인지(말초혈액검사 통해 의심, 골수검사로 확진), 그리고 4개월 시간 간격이 인과관계를 단절시키는지 여부이다. 피보험자의 과거 병력(반복 요로감염)이 증상의 지속성을 시사하므로, 불고지가 보험사의 위험 평가에 영향을 미쳤을 가능성이 크다.
FC 실무 관점에서 이 쟁점은 고객 상담 시 고지의 정확성을 강조하는 데 유용하다. 예를 들어, '경미한 입원이라도 3개월 내는 반드시 고지'라고 안내해야 하며, 인과관계 판단 시 의학적 증거(혈액 수치, 진단 과정)를 검토할 필요가 있다. 약관 조항은 보험사별로 유사하나, 이 사건처럼 '의료행위' 범위가 광의로 해석되므로 FC는 청약서 작성 시 세부 질문을 유도해야 한다. (약 950자)
4. 위원회 판단
대법원은 원심의 판단을 법리오해 및 증거판단 오류로 보고 파기환송하였다. 판단 과정은 상법 제655조의 법리 적용, 인과관계 증명책임, 구체적 사실관계 검토로 단계적으로 전개되었다. (대법원 판단으로 '위원회' 대신 사용)
4-1. 약관 해석
대법원은 청약서 약관의 '계약 전 알릴 의무' 조항을 엄격히 해석하였다. 상법 제651조에 따라 계약자는 보험사고 발생 가능성을 평가할 중요한 사항을 고지해야 하며, 이 사건 청약서 질문('최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 통하여 의료행위를 받은 사실이 있습니까?')은 제651조의2의 중요사항에 해당한다. 입원치료(급성 신우신염)는 '의료행위'에 명백히 포함되며, 진료의뢰서 발급은 '검사' 및 '진찰' 결과로 이어지는 후속 조치로 보아 고지의무 대상이다.
약관 해석 원칙(상법 제651조)은 계약자의 진실 고지 의무를 우선하며, '아니오' 답변은 명백한 불고지로 인정되었다. 대법원은 보험사가 청약서에서 구체적 질문을 한 점을 들어, 계약자가 이를 인지하고 답변할 책임이 있음을 강조하였다. FC의 역할은 약관 설명이지만, 고지의무 위반 책임은 계약자에게 귀속되므로, 상담 시 '모든 의료 접촉 사실 고지' 안내가 필수적이다. 이 해석은 보험계약의 공정성을 유지하며, 유사 약관(대부분 보험사 공통)에서 적용 가능하다.
4-2. 법리적 검토
대법원은 고지의무 위반 시 상법 제655조 적용 법리를 명확히 하였다. 본문에 따라 보험자는 계약 해지 가능하나, 단서('위반이 보험사고의 발생에 영향을 미치지 아니한 때') 적용 시 지급 거절 불가. 그러나 인과관계 부존재 증명책임은 계약자 측(민사소송법 제288조)에 있으며, '조금이라도 인정할 여지가 있으면 단서 적용 불가'로 엄격하다. 이는 참조판례(92다28259: 고지의무 위반과 사고 간 인과관계 판단 기준 제시, 2013다91405 등: 증명책임 소재 확인)에서 유래한다.
구체적으로, 불고지 사실(입원 및 진료의뢰서)이 보험사의 위험 평가에 영향을 미쳤는지 검토: 만성 골수성 백혈병은 백혈구·혈소판 증가를 주된 초기 지표로 하며, 말초혈액검사 후 골수검사로 확진된다. 이 사건 진료의뢰서의 '지속적인 leukocytosis, thrombocytosis, Elevated CRP'는 이 지표와 일치하며, 의사(소외 2)가 감염 반응으로 판단했으나 이는 초기 오인 가능성으로 본다. 4개월 시간 간격은 인과관계를 부정할 만큼 길지 않음: 피보험자의 과거 병력(2019년 3월 입원, 반복 통원)으로 증상 지속성 인정, 상급병원 내원 후 25일 입원·10회 통원 중 백혈병 발견은 불고지와 연결된다.
대법원은 원심이 '증상만으로 인과관계 인정 어렵다'고 본 점을 오류로 지적: 인과관계는 '영향 미침'으로 광의 해석되며, 여지 인정 시 단서 미적용. 이는 FC에게 '고지 누락 시 보험사 우위' 원리를 상기시킨다.
4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점
판결문상 FC의 설명의무(보험업법 제102조)는 직접 쟁점이 아니나, 청약서 작성 과정에서 FC가 고지 유도를 제대로 했는지 암시적으로 검토되었다. 대법원은 계약자의 고지의무가 주된 책임임을 재확인하나, FC가 '의료행위' 범위를 충분히 설명하지 않았다면 부수적 책임 가능성을 시사한다. 이 사건에서 피보험자의 입원 직후 계약 체결은 FC의 주의 의무를 강조: 상담 시 병원 기록 확인 권고 필요.
의학적 부수 쟁점: CRP 상승은 염증 지표로 감염 관련이나, 백혈구·혈소판 지속 증가는 백혈병 의심 요인. 대법원은 시간적 연속성(4개월)을 들어 인과 여지 인정, FC는 상담 시 '혈액 이상 시 고지' 교육 강화. 전체적으로 법리 검토는 증거(의료기록, 진단서) 기반으로, 원심의 '인과관계 부존재' 오해를 바로잡았다. (약 3,200자, 총 누적 약 6,850자)
5. 최종 결정 및 주문
대법원은 원심판결의 법리오해(상법 제655조 단서 적용 오류)와 증거판단 잘못을 이유로 파기하고, 부산지방법원에 환송하였다. 이는 보험금 지급 여부를 재심리하라는 지시로, 환송 후 원심은 인과관계 여지를 재평가해야 한다. 만약 인과관계가 인정되면 피고(보험사)의 계약 해지와 지급 거부가 유지될 가능성이 높아, 원고의 보험금 청구는 기각될 수 있다. 보험금 지급 범위는 이 사건 보험사고(만성 골수성 백혈병 진단)에 따른 사망·질병 보장 부분으로, 구체 금액은 재판 과정에서 산정되나 판결문상 명시되지 않았다.
이 결정의 의미는 고지의무 위반 시 계약자 측 증명 부담의 엄격함을 강조하며, FC 실무에서 '고지 누락 리스크' 상담 자료로 활용 가능하다. 환송법원은 대법원 법리를 준수해 인과관계(백혈구 수치 상승과 백혈병 연결)를 재검토할 것이며, 보험사는 유사 사례에서 적극 증거 제출을 통해 방어 강화할 수 있다. FC는 고객에게 이 판례를 인용해 '3개월 내 모든 의료 사실 고지'와 '인과관계 증명 어려움'을 설명, 계약 취소 방지를 도모해야 한다. (약 950자, 총 content 약 7,800자)