판례 기사
1. 사건 개요 (약 650자)
본 사건은 상해보험계약의 고지의무 위반 여부를 둘러싼 분쟁으로, 원고(보험사) 아메리칸홈어슈어런스컴파니가 피고(피보험자)와 2006년 5월 29일부터 2009년 5월 29일까지의 보험기간으로 상해보험계약을 체결하였다. 보험종류는 상해보험으로, 구체적인 보험금액은 판결문에 명시되지 않았으나 보험사고 발생 시 책임부담을 전제로 한 표준 상해보험이다. 피고는 보험청약서 작성 시 '최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)를 받았거나 계속하여 7일 이상의 치료 또는 30일 이상의 투약을 받은 적이 있습니까?'라는 질문에 '아니오'로 답변하였다.
그러나 피고는 2003년 6월 12일부터 2003년 8월 20일 사이 부산 소재 ○○병원에서 총 26일간 통원치료를 받았으며, 그 중 2003년 6월 12일부터 7월 28일 사이 20일간 '기타 다발성 관절증'(한국표준질병사인분류(KCD)상 M25.9 해당 가능) 진단 아래 어깨, 팔꿈치, 무릎 등 여러 부위에 대한 치료를 받았고, 2003년 8월 7일부터 8월 20일 사이 6일간 '요추간판탈출증의증' 진단 아래 하요추부 동통 치료를 받았다. 보험사는 2007년 10월 22일경 이 사실을 알게 되어 같은 달 24일 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하였으며, 피고는 보험금 청구를 제기하였다. 보험사는 지급을 거부한 상태로, 사건은 보험계약 해지 확인과 보험금 청구 소송으로 진행되었다.
2. 양측 주장 (약 1,500자)
신청인(계약자, 피고) 주장
피고(피보험자)는 보험청약서의 질문에 '아니오'로 답변한 것이 고지의무를 위반한 것이 아니라고 주장하였다. 핵심 논리는 이 사건 질문이 '동일한 병증'에 대한 계속적인 치료 여부를 묻는 취지이므로, 2003년 치료가 여러 부위(어깨, 팔꿈치, 무릎 등)에 분산되어 이루어졌기 때문에 '계속하여 7일 이상의 치료' 요건을 충족하지 않는다는 점이다. 피고는 치료가 '기타 다발성 관절증'이라는 단일 진단 아래 이루어졌으나, 각 부위별로 별개의 증상으로 보아야 하며, 이는 평균적인 보험계약자가 이해할 수 있는 수준이라고 강조하였다.
근거 자료로는 병원 진단서와 치료 기록을 제출하였으며, 2003년 6월 12일부터 7월 28일 20일간의 치료는 여러 쇠약한 부위에 대한 개별 처치로, 통합된 '동일한 병증' 치료가 아니라고 설명하였다. 법적 해석으로는 상법 제651조의 고지의무가 '중요한 사항'에 한정되며, 보험청약서 질문의 해석은 평균적 계약자의 관점에서 객관적으로 이루어져야 한다는 대법원 판례(예: 2004.6.11. 선고 2003다18494 판결)를 인용하였다. 또한, 약관상 고지의무 위반 시 계약 해지 규정(상법 제655조)이 적용되나, 본 건은 위반 자체가 성립하지 않으므로 해지가 무효라고 주장하였다. 피고는 보험금 지급을 청구하며, 보험사의 해지 통지가 부당하다고 반박하였다.
피신청인(보험사, 원고) 주장
원고(보험사)는 피고의 2003년 치료 사실이 고지의무 위반에 해당하며, 이에 따라 계약 해지가 정당하다고 주장하였다. 핵심 논리는 보험청약서 질문이 최근 5년 내 '계속하여 7일 이상의 치료'를 받은 사실을 포괄적으로 묻는 것으로, 피고의 20일간 치료가 '기타 다발성 관절증'이라는 단일 질병 아래 이루어졌으므로 고지의무 대상이라고 보았다. 치료 부위가 여러 곳이라도 병증의 본질이 동일하다는 점을 강조하며, 피고가 이를 숨김으로써 보험자가 보험사고 발생 개연성을 제대로 평가할 수 없었다고 지적하였다.
약관 조항 원문 인용으로는 상법 제651조('보험계약 당시에 계약자나 피보험자는 보험자에게 중요한 사항을 고지하여야 한다')와 제651조의2('보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정한다. 여기의 서면에는 보험청약서가 포함된다')를 근거로 하였다. 지급 거부 또는 해지 근거로는 피고의 답변이 허위로, 보험자가 이를 알았다면 계약 체결 여부 또는 조건을 재고했을 사항이라고 설명하였다. 원고는 원심에서 피고의 고지의무 위반 대상을 2003년 6월~7월 치료로 특정하며, '요추간판탈출증의증' 치료는 별개이나 전체적으로 고지 대상이라고 주장하였다. 또한, 상법 제655조에 따라 고지의무 위반 시 계약 해지 가능하며, 해지 후 보험료 반환 의무가 없다고 반박하였다. 보험사는 증거로 병원 기록과 청약서를 제출하며, 피고의 주장이 질문 해석을 왜곡한 것이라고 비판하였다.
3. 쟁점 사항 (약 1,000자)
핵심 쟁점 1: 보험청약서 질문의 해석 범위. 보험청약서에 기재된 '최근 5년 이내에 계속하여 7일 이상의 치료 또는 30일 이상의 투약을 받은 적이 있습니까?'라는 질문이 구체적으로 어떤 '중요한 사항'을 묻는 것인지, 즉 고지의무 대상의 범위를 어떻게 해석할 것인가. 관련 약관 조항으로는 상법 제651조의 '중요한 사항' 정의가 적용되며, 이는 보험자가 사고 발생 개연성을 측정하는 표준 사항으로, 객관적으로 계약 체결 여부를 좌우할 사실을 의미한다. 질문 해석은 평균적 보험계약자의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 이루어져야 하며(대법원 2004.6.11. 선고 2003다18494 판결 참조), 서면 질문(보험청약서 포함)은 중요한 사항으로 추정된다(상법 제651조의2).
핵심 쟁점 2: '동일한 병증'의 판단 기준. 질문이 '동일한 병증'에 대한 계속 치료를 요건으로 하는지 여부와, 피고의 '기타 다발성 관절증' 치료가 여러 부위(어깨, 팔꿈치, 무릎)에 분산되었음에도 동일한 병증으로 볼 수 있는지. 용어 정의 및 해석으로는 '동일한 병증'이 병증의 원인, 경과, 구체적 발현증상, 치료방법, 의학적 질병분류(KCD 기준, 예: M25.9 기타 다발성 관절증)를 종합적으로 고려해야 하며, 단순히 치료 부위가 다르다는 이유로 동일성을 부정할 수 없다. 한국표준질병사인분류(KCD)상 '기타 다발성 관절증'은 다발적 증상을 포괄하는 단일 분류로, 평균적 계약자가 이를 별개로 이해하기 어렵다는 점이 쟁점이다. 약관 상세 분석으로는 상해보험 표준약관의 고지의무 조항(제4조 등)이 청약서 질문을 통해 구체화되며, 위반 시 해지(제10조) 가능성을 규정하나, 해석의 객관성이 핵심이다.
4. 위원회 판단 (약 3,200자) ⭐ 가장 중요
4-1. 약관 해석
대법원은 보험청약서의 약관 해석에 있어 상법 제651조 및 제651조의2를 전문 인용하며 판단하였다. 상법 제651조: '보험계약의 당시에 계약자나 피보험자는 보험자에게 그 계약의 내용에 영향을 미칠 수 있는 중요한 사항을 고지하여야 한다.' 여기의 '중요한 사항'은 '보험자가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임부담의 개연율을 측정하여 보험계약의 체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책조항의 부가와 같은 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 사항으로서 객관적으로 보험자가 그 사실을 안다면 그 계약을 체결하지 아니하든가 또는 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 아니하리라고 평가되는 사항'을 의미한다. 상법 제651조의2: '보험자가 계약체결에 있어서 서면으로 질문한 사항은 보험계약에 있어서 중요한 사항에 해당하는 것으로 추정한다. 여기의 서면에는 보험청약서도 포함된다.' 따라서 본 사건 청약서 질문은 중요한 사항으로 추정되며, 질문 취지가 답변을 구하는 사항이라면 고지의무 대상이다.
한국표준질병사인분류(KCD) 기준 설명으로는 '기타 다발성 관절증'(KCD 코드 M25.9)은 관절의 다발성 염증이나 쇠약을 포괄하는 단일 질병 분류로, 증상이 여러 부위에 나타나더라도 원인이 유사한 경우 동일 병증으로 분류된다. 약관 용어의 법적 의미는 평균적 보험계약자의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적으로 해석되어야 하며(대법원 판례 참조), '계속하여 7일 이상의 치료'는 시간적 연속성과 병증의 동일성을 전제로 한다. 대법원은 질문 전체('최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사... 또는 계속하여 7일 이상의 치료...')를 포괄적으로 해석하여, 진찰 결과 특정 병증이 드러난 경우의 치료를 묻는 취지로 보았다.
4-2. 법리적 검토
대법원의 판단은 단계별 논리 전개로 이루어졌다. 첫째 단계: 고지의무의 법적 성격 확인. 상법 제651조에 따라 보험계약자 등은 계약 당시에 중요한 사항을 고지해야 하며, 청약서 질문은 제651조의2에 의해 중요한 사항으로 추정된다. 본 사건에서 피고의 2003년 치료 사실은 보험사가 사고 개연성을 평가하는 데 영향을 미칠 수 있으므로 고지 대상 가능성이 인정된다(참고: 대법원 2004.6.11. 선고 2003다18494 판결).
둘째 단계: 질문 내용의 해석 방법. 보험청약서 질문 해석은 '그 질문내용에 의하여 보험계약자 등이 부담하게 되는 고지의무의 대상인 '중요한 사항'의 범위에 영향을 미칠 수 있다는 사정 등을 고려하여 평균적인 보험계약자의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적·획일적으로 이루어져야 한다.' 대법원은 이 사건 질문을 '동일한 병증에 관하여 7일 이상의 계속 치료 등을 받은 일이 있는지 여부를 묻는 것'으로 해석하였다. 이는 원심의 해석(특정 병증 치유를 위한 처치)과 유사하나, 더 포괄적으로 적용.
셋째 단계: '동일한 병증' 여부 판단. '동일한 병증'인지 여부는 '그 병증의 원인, 경과, 구체적 발현증상, 치료방법, 그에 대한 의학 등에서의 질병분류 등의 제반 사정을 종합적으로 고려하여 평균적인 보험계약자의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 정하여져야 한다.' 피고의 치료는 '기타 다발성 관절증'이라는 단일 진단 아래 20일간 이루어졌으며, KCD상 다발성 관절증은 여러 부위 증상을 포괄한다. 대법원은 '그 증상이 신체의 여러 부위에 나타남으로써 그에 대한 치료가 그 각 발현부위에 대하여 행하여졌다는 것만으로 이를 '동일한 병증'이 아니라고 단정할 수는 없다'고 보아, 원심의 판단(치료부위 다름으로 고지 대상 아님)을 오류로 지적하였다. 논리적 근거는 원심이 제반 사정(원인: 관절 쇠약, 경과: 연속 통원, 증상: 다발성, 치료: 통합 처치, 분류: 단일 KCD)을 충분히 심리하지 않고 부위 차이만 강조한 점으로, 이는 법리 오해 및 심리 부족에 해당한다(상법 제651조 위반 해석 오류).
넷째 단계: 고지의무 위반 영향. 위반이 인정되면 상법 제655조에 따라 계약 해지 가능하나, 본 건에서 질문 해석 오류로 원심 판단이 영향을 받았으므로 파기 필요. 참고 법령으로는 상법 제651조~655조, 지침으로는 보험업법 시행규칙의 고지의무 관련 규정, 판례로는 유사 고지의무 사례(2003다18494 등)를 인용. 왜 그렇게 판단했는지: 객관적 해석을 통해 보험계약의 공정성을 유지하고, 보험사의 위험 평가를 보호하면서도 계약자의 과도한 부담을 피하기 위함이다.
4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점
보험사의 설명의무 이행 여부는 본 판결에서 직접 다루지 않았으나, 청약서 질문이 명확히 기재되어 있으므로 보험사가 충분히 설명했다고 전제되었다. 신의성실 원칙(민법 제2조) 적용으로는 고지의무가 신의칙에 따라 성실히 이행되어야 하며, 피고의 답변이 허위로 의심되나 해석 오류로 위반 여부가 불명확하다고 보았다. 기타 부수적 판단으로는 '요추간판탈출증의증' 치료(6일)는 별개이나, 전체 맥락에서 고지 대상 검토 필요성을 언급. 대법원은 원심의 심리 부족을 지적하며, 환송 시 재심리를 명하였다.
5. 최종 결정 및 주문 (약 1,100자)
대법원은 원심판결(부산고법 2009.7.10. 선고 2008나19553, 2009나136 판결)을 파기하고 사건을 부산고등법원에 환송하는 것으로 최종 결정하였다. 주문 사항은 '원심판결을 파기하고, 사건을 부산고등법원에 환송한다.'로, 구체적인 보험금 지급 결정은 환송 후 재심리에 따르며, 본 판결은 고지의무 위반 여부에 대한 법리적 기준을 제시하는 데 초점을 맞추었다. 보험금 지급 금액 및 범위는 원래 청구된 상해보험 보험금(구체 금액 미상)으로, 해지 무효 시 전액 지급 가능하나 환송으로 미결.
추가 조치 사항으로는 보험료 반환 여부가 상법 제655조에 따라 고지 위반 시 반환 의무 없으나, 위반 부정 시 반환 검토를 환송법원에 위임하였다. 납입 면제 등은 언급되지 않았으나, 계약 유지 시 기존 납입 보험료 유지. 결정의 법적 의미와 효력은 대법원 확정판결로서 구속력 있으며(법원조직법 제4조), 고지의무 해석 기준으로 후속 사례에 적용된다. 이는 보험설계사(FC)가 청약 시 '동일한 병증' 설명을 강화하고, 고객의 과거 치료를 세밀히 확인하도록 유도하는 선례이다. 이행 방법 및 기한은 환송 후 부산고법의 재심리 절차에 따르며, 상고인(보험사)의 상고이유가 이유 있어 파기된 점을 고려해 신속 심리가 예상된다. 본 결정은 보험계약의 안정성과 공정성을 강조하며, FC 실무에서 청약서 질문 설명 시 평균적 이해가능성을 기준으로 안내할 때 활용 가능하다.
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