1. 핵심 내용

금융위원회는 2026년 1월 15일 보험업법 시행령과 보험업감독규정 개정안을 입법예고한다. 이번 개정안의 핵심은 세 가지다. 첫째, 2026년 상반기 출시 예정인 '5세대 실손보험'의 상품 설계 기준을 마련한다. 둘째, 법인보험대리점(GA) 등 판매채널의 책임성을 강화한다. 셋째, 보험회사의 기본자본 지급여력비율을 의무화해 재무 건전성을 높인다. 이 변화는 보험 가입자 약 4,000만 명에게 직접 영향을 미치며, 보험료 안정화와 소비자 보호를 목표로 한다.

2. 배경 및 현황

실손보험은 건강보험이 보장하지 않는 급여 본인부담금과 비급여 의료비를 메워주는 '민영 건강보험' 역할을 해왔다. 2025년 7월 말 기준 피보험자 수는 4,048만 명(공제사 제외 3,815만 명)에 달한다. 그러나 과도한 의료 이용으로 보험료가 급등하고, 불완전 판매 문제가 지속 제기됐다. 특히 제판분리(보험사와 판매채널 분리)가 가속화되면서 GA가 최대 판매채널로 부상했으나, 우월적 지위 남용 등의 부작용이 나타났다. 기본자본 측면에서는 2023년 K-ICS(신지급여력제도) 도입 후 후순위채 발행에 치중해 기본자본 비율이 144.9%(2023.3)에서 113.2%(2025.6)로 하락했다. 이에 금융위는 올해 여러 보도자료를 통해 실손보험 개편, 판매채널 강화, 자본규제 고도화를 발표하며 제도 개선을 추진해왔다.

3. 상세 내용

5세대 실손보험은 보편적·중증 의료비 중심으로 재설계된다. 급여 치료비 본인부담률은 건강보험과 연동(최저 20% 유지)해 정책 효과를 높인다. 입원 급여는 20% 고정, 통원은 최대(건강보험 본인부담률, 20%, 1·2만원) 적용. 비급여는 중증(건강보험법 제44조 산정특례 대상)과 비중증으로 특약 구분. 중증 비급여는 본인부담률 30%(최대 3만원), 연간 보상 한도 5천만원, 본인부담 상한(상종·종병 500만원) 도입. 비중증은 본인부담률 50%(최대 5만원), 연간 1천만원 한도. 면책사항은 중증 미용·성형, 비중증 추가로 근골격계 치료·주사제·미등재 신의료기술 포함(세부는 감독업무시행세칙 개정).

판매채널 강화는 GA 중심. GA 본점의 지점 관리체계와 내부통제 지침 도입, 규모별 영업보증금 상향, 제재 회피 계약이관 금지. 청약서에 설계사 계약유지율 공개. 법인보험중개사도 내부통제 지침과 공시 확대.

기본자본 지급여력비율은 손실 흡수력 높은 자본을 의무화. K-ICS 후순위채 의존 문제를 보완하는 '투트랙' 접근으로, 후순위채 중도상환 요건 완화와 병행.

기타로 TM(텔레마케팅) 설명 간소화(40분~1시간 단축), 부당승환 방지 유사계약 기준 구체화.

4. 영향 및 전망

5세대 실손보험은 비중증 비급여 축소로 과다 의료 이용 억제, 보험료 안정화 기대. 중증 보장은 강화돼 필수 보호망 역할 강화. GA 책임성 제고는 불완전판매 줄여 소비자 피해 최소화. 기본자본 규제는 보험회사의 재무 건전성 높여 안정적 운영 유도. 입법예고는 2026.1.15~2.25(41일), 규제개혁위·법제처 심사 후 상반기 개정 완료. 보험업감독업무시행세칙도 상반기 내 정비. 금융위는 업권 소통·모니터링 강화로 제도 적응 지원할 계획이다.

5. 참고 정보

의견 제출: 찬반 의견, 성명·연락처 기재해 우편(서울 종로구 세종대로 209 금융위 보험과), 이메일(soolee22@korea.kr), 팩스(02-2100-2947). 개정안 전문은 금융위 홈페이지(www.fsc.go.kr) 정책마당>법령정보>입법예고 확인. 총괄: 금융위 보험과(과장 이동엽 02-2100-2960), 담당자 윤세열 등. 금감원 보험감독국(국장 이권홍 02-3145-7460) 등 협력.