암보험 관련 분쟁에서 보험사의 설명 책임이 대법원 판결을 계기로 재정의됐다. 2025년 3월 13일 대법원은 ‘이차성 악성신생물’의 보험금 지급 기준을 둘러싼 사건에서, 보험사가 특정 약관 조항에 대해 충분히 설명하지 않았다면 이를 계약 조건으로 삼을 수 없다는 입장을 밝혔다. 해당 조항은 전이암의 원발 부위를 기준으로 보험금을 산정하도록 규정했으나, 대법원은 이 내용이 보험금 수준에 중대한 영향을 미치는 핵심 사항이라 판단했다.

판결의 쟁점은 갑상선암 진단과 함께 림프절 전이(C77.9)가 확인된 사례에서 보험금이 어떻게 산정돼야 하는지에 있었다. 통상 갑상선암은 소액암으로 분류돼 기본 가입금액의 20%만 지급되는 반면, 일반암은 전액 보장된다. 보험사는 전이 부위가 아니라 원발 부위인 갑상선을 기준으로 하며, 이는 의학적 상식에 부합하는 조항이라 설명의무가 없다고 주장했다. 그러나 대법원은 일반 소비자 입장에서 전이암이 별도의 일반암으로 보장될 수 있다고 기대할 여지가 충분하다고 봤다.

법원은 특히 약관 내 별표에서 C77~C80 코드가 독립된 암으로 분류돼 있는 점을 주목했다. 이는 전이암도 보험금 지급 대상이 될 수 있다는 해석을 가능하게 하며, 추가 설명 없이는 소비자가 제한 조건을 명확히 인지하기 어렵다는 판단이다. 일부 보험사가 금감원 권고에 따라 도입한 조항이라 하더라도, 자동으로 설명 책임이 면제된다고 볼 수 없다고 명시한 점도 의미 있다.

다만 대법원은 약관 설명을 생략했더라도 전이암에 대해 일반암 기준 보험금을 추가로 전액 지급해야 한다고 보진 않았다. 기존에 지급된 소액암 보험금을 고려해, 일반암 보험금과의 차액만 보완 지급하는 것이 합리적이라고 판단한 것이다. 이는 보험제도의 균형과 보험료 부담의 공정성을 고려한 실질적 해법으로 평가된다.

이번 판결은 암보험의 보장 범위를 둘러싼 오랜 해석 논란에 법적 기준을 제시했다는 점에서 중요하다. 향후 유사 사건에서는 계약 시 보험사가 핵심 제한 조건을 얼마나 명확히 설명했는지가 관건이 될 전망이다. 보험상품의 신뢰성 제고를 위해서도, 약관의 문언보다는 소비자의 실제 이해 수준을 반영한 고지 책임이 강화될 필요성이 제기되고 있다.