1. 사건 개요

신청인은 2018년 5월 피신청인 보험사로부터 '특정 질환 진단비 보험'에 가입하였다. 보험 기간은 2018년 5월 1일부터 20년 만기이며, 보험금액은 질환 진단비로 5,000만 원, 입원비 일당 10만 원(통원 포함)으로 설정되었다. 보험 약관상 보장 대상 질환은 '한국표준질병사인분류(KCD)에 따른 특정 질환 코드'로 한정되었다.

신청인은 2022년 3월 15일 병원에서 '만성 B형 간염 후 C형 간경변'으로 진단받았다. 해당 진단 당시 병원 진단서에 기재된 KCD 코드는 'K74.6 (기타 간경변)'이었다. 신청인은 보험금으로 진단비 5,000만 원과 입원비(입원 10일) 100만 원, 통원비(5회) 50만 원 등 총 5,150만 원을 청구하였다.

피신청인 보험사는 2022년 4월 KCD 8차 개정(2021년 1월 시행)에 따라 'K74.6' 코드가 '간경변증'으로 재분류되어 보장 제외 질환으로 판단, 보험금 지급을 거부하였다. 가입 당시 KCD 7차(2016년 기준)에서는 'K74.6'이 간염 관련 보장 대상으로 분류되었으나, 개정 후 비보장으로 변경된 점을 이유로 들었다. 이에 신청인이 금융분쟁조정위원회에 조정을 신청하였다.

2. 양측 주장

신청인(계약자) 주장

신청인은 보험 가입 당시 약관과 설명서에 명시된 KCD 7차 기준으로 'K74.6'이 보장 대상 질환으로 안내받았으며, 가입 후 발생한 질병은 가입 시점의 기준에 따라 판단되어야 한다고 주장하였다. KCD 개정은 보험 계약의 본질을 변경할 수 없으며, 보험사가 사후적으로 개정 기준을 적용하는 것은 불공정하다. 또한, 보험설계사의 설명 시 '지속 보장'이라고 안내받았으므로 설명의무 위반도 있다고 덧붙였다. 청구 금액 5,150만 원 전액 지급을 요구하였다.

피신청인(보험사) 주장

피신청인은 KCD는 국가 표준으로 지속 업데이트되는 분류이며, 최신 KCD 8차 기준으로 'K74.6'이 간경변증(비보장 질환)으로 분류되어 보험금 지급 사유에 해당하지 않는다고 반박하였다. 약관 제X조(질병 정의)에서 '당시 시행 중인 KCD'를 언급하나, 이는 청구 시점의 최신 기준을 의미하며, 가입 당시 고정 기준으로 볼 수 없다고 주장. 또한, 설명의무는 이행하였고, KCD 개정 가능성은 일반적 지식으로 신청인의 책임이라고 하였다. 보험금 지급 불가 입장을 고수하였다.

3. 쟁점 사항

본 사건의 핵심 쟁점은 보험 약관상 '질병 정의' 기준 시점이 가입 당시 KCD인지, 청구 당시 최신 KCD인지 여부이다. 관련 약관 조항은 다음과 같다.

- 약관 제3조(보장 개시) 2항: "보험금 지급 사유는 보험개시일 당시 시행 중인 한국표준질병사인분류(KCD)에 따라 정한다." - 약관 제10조(질병의 정의) 1항: "질병이라 함은 보험개시일 이후 최초 진단된 KCD 코드에 의한 질환을 말한다. 단, 보장 제외 질환은 약관 별표에 따른다." - 별표 보장 제외: "KCD 7차 기준 간경변(K74), 만성 간질환(K76) 등."

KCD 7차(2016년)에서는 'K74.6'이 '만성 바이러스성 간염 후 간경변'으로 간염 관련 보장 대상이었으나, KCD 8차(2021년) 개정으로 '기타 간경변'으로 분류되어 별도 비보장 항목으로 이동하였다. 쟁점은 (1) 약관 '보험개시일 당시 시행 중인 KCD'의 해석, (2) KCD 개정의 계약 영향력, (3) 보험설계사의 설명의무 이행 여부이다. 보험법 제102조(설명의무), 제651조(계약 자유 원칙), 민법 제105조(불공정 약관 무효) 등이 적용 가능성을 검토하였다.

4. 위원회 판단 ⭐ 가장 중요

4-1. 약관 해석

위원회는 약관 제3조 2항의 '보험개시일 당시 시행 중인 KCD'를 문자 그대로 해석하여, 보험 계약 성립 시점(가입일)의 KCD 기준을 적용 기준으로 보아야 한다고 판단하였다. '당시 시행 중인'이라는 표현은 청구 시점이 아닌 계약 성립 시점을 지칭하며, 이는 계약 당사자의 합의된 위험 분담 범위를 고정화하기 위함이다. 만약 청구 시 최신 KCD를 적용한다면, 보험사는 사후적으로 보장 범위를 축소할 수 있어 계약의 안정성과 예측 가능성을 해친다. 약관 별표의 KCD 7차 기준도 가입 당시 기준을 전제로 한 것으로 보았다.

4-2. 법리적 검토

보험법 제102조에 따라 보험 계약의 위험은 가입 당시 객관적 기준으로 평가되어야 하며, 국가 표준(KCD)의 개정은 계약의 retroactive(소급) 적용을 허용하지 않는다. 대법원 판례(2019다123456, 질병코드 분류 변경 사안)에서 "보험 약관상 질병 정의 기준은 계약 체결 당시의 의학적·법적 기준으로 한정"된다고 한 점을 인용하였다. KCD는 통계 목적의 분류이지, 사적 계약의 보장 기준이 아니므로 개정 시 보험사가 약관을 개정하지 않은 한 기존 계약에 적용 불가. 또한, 소비자 보호 관점에서 보험사의 약관 작성자 책임을 고려, 모호한 표현은 고객 유리하게 해석(민법 제105조)하였다.

4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점

보험설계사의 설명의무는 핵심 사항(보장 질환 기준)에 한정되며, KCD 개정 가능성은 '일반적 위험'으로 보아 의무 위반이 아니라고 보았다. 다만, 가입 시 '지속 보장' 안내가 있었으나 구체적 KCD 설명이 부족하였으나, 본 쟁점은 약관 해석으로 충분히 해결된다고 하여 별도 제재 없음.

위원회의 판단 논리는 다음과 같이 단계별로 전개되었다: 1) 약관 문언 분석: '보험개시일 당시' → 가입 시점 고정. 2) 계약 목적 검토: 보험은 위험 예측성 확보 → 사후 변경 배제. 3) 유사 사례 비교: 이전 조정 사례(2020금분X-1234)에서 동일 논리 적용. 4) 공정성 균형: 보험사 책임(약관 작성) vs. 고객 보호. 5) 결론: 가입 당시 KCD 7차 적용 → 'K74.6' 보장 대상.

5. 최종 결정 및 주문

위원회는 신청인의 주장을 받아들여 피신청인에게 보험금 5,150만 원(진단비 5,000만 원, 입원비 100만 원, 통원비 50만 원)을 지급하고, 지연배상 이자(연 5%, 청구일 이후)를 추가 지급할 것을 결정하였다. 지급 기한은 결정 통지일로부터 15일 이내. 피신청인은 이에 동의하였으며, 조정이 성립되었다.

본 결정은 보험설계사가 고객에게 KCD 기준의 시점성을 명확히 설명하고, 계약서에 '가입 당시 기준 적용' 문구를 강조할 때 실무적으로 활용 가능하다. 특히, 암·간질환 보험 가입 상담 시 KCD 개정 리스크를 사전 안내함으로써 분쟁 예방에 유용하다.