1. 사건 개요
신청인은 2020년 5월경 피신청인(보험사)과 실손의료보험(실손의료비보장특약 포함)에 가입하였으며, 보험기간은 2020년 5월 1일부터 2025년 4월 30일까지, 보험금액은 입원비 일당 10만 원, 수술급여금은 수술 등급에 따라 10만 원 ~ 500만 원으로 설정되어 있었습니다. 신청인은 2022년 3월 15일 안과를 방문하여 '안구건조증'(KCD 코드 H04.1, 불안정립증 및 기타 안구건조증) 진단을 받고, 같은 달 20일부터 2023년 2월까지 총 12회에 걸쳐 IPL(Intense Pulsed Light, 강렬한 펄스 광선) 시술을 받았습니다. IPL 시술은 안구건조증의 원인인 마이봄샘 기능장애를 개선하기 위한 광선 조사 치료로, 각 회당 비용은 20만 원 ~ 30만 원 정도였습니다.
신청인은 이 IPL 시술에 대해 보험금 약 360만 원(수술급여금 기준)을 청구하였으나, 피신청인 보험사는 2023년 4월 청구를 접수한 후 약관상 수술에 해당하지 않는 치료행위라고 판단하여 지급을 거부하였습니다. 이에 신청인은 2023년 6월 금융분쟁조정위원회에 조정을 신청하였습니다. 보험사의 대응은 청구일로부터 15일 이내 서면 통지로 거부 사유를 명확히 밝혔으며, 진료기록 및 시술 내역서를 제출받아 검토하였습니다.
2. 양측 주장
신청인(계약자) 주장
신청인은 IPL 시술이 안구건조증의 표준 치료법으로 의료기관에서 '수술실'에서 의사가 시행한 침습적 시술이며, 마이봄샘을 자극하기 위해 광선을 쏘는 과정이 약관상 수술 정의에 부합한다고 주장하였습니다. 특히, 실손의료보험 약관에서 수술급여금을 '질병 치료를 위한 수술'로 규정하고 있으며, IPL은 보건복지부 고시의료행위분류에 따라 '기타 수술'로 분류될 수 있다고 반박하였습니다. 또한, 보험 가입 시설계사가 '레이저 치료도 수술비 보상'이라고 설명했다고 하여 설명의무 위반을 제기하였습니다. 청구 금액은 총 시술비 360만 원 중 수술급여 한도 내 300만 원 지급을 요구하였습니다.
피신청인(보험사) 주장
피신청인 보험사는 IPL 시술이 약관 제2조(보장개시) 및 수술급여 특약 제3조에서 정의한 '수술' 요건을 충족하지 않는다고 주장하였습니다. 약관상 수술은 '인체에 절개, 절제, 봉합 등의 침습적 행위를 하는 것'으로 한정되며, IPL은 피부 표면에 비침습적으로 광선을 조사하는 치료행위로 분류된다고 설명하였습니다. 보건복지부 건강보험심사평가원(HIRA)의 의료행위 등급표에서 IPL은 '물리치료' 또는 '광선치료'로 등재되어 수술 등급(1~12등급)이 부여되지 않았음을 근거로 제시하였습니다. 또한, 설명의무는 상품설명서와 약관 교부로 다했으며, 개별 시술에 대한 사전 상담 의무는 없다고 반박하였습니다.
3. 쟁점 사항
본 사건의 핵심 쟁점은 IPL 시술이 실손의료보험 약관상 '수술'에 해당하는지 여부입니다. 관련 약관 조항은 다음과 같습니다:
- 실손의료보험 표준약관 제2장 보험금 지급 사유 제12조(수술비): 「보험금액에 대하여 다음 각 호의 구분에 따라 보험금을 지급합니다. 1. 수술 등급별 보험금: 보건복지부 장관이 고시하는 의료행위분류에 따라 1등급부터 12등급까지의 수술을 받은 경우」
- 수술급여 특약 제2조(수술의 정의): 「수술이라 함은 질병의 진단, 치료 또는 예방을 위하여 인체조직에 절개, 절제, 봉합, 이식 등의 침습적 처치를 하는 것을 말합니다. 비침습적 치료(레이저 조사, 초음파 등)는 수술에 해당하지 않습니다.」
추가 쟁점으로는 (1) HIRA 의료행위 등급표에서 IPL의 분류(수술 여부), (2) 보험설계사의 설명의무 이행 여부, (3) 안구건조증(KCD H04.1)의 특성상 IPL이 필수 치료인지가 있습니다. IPL은 안구 표면의 염증을 줄이고 마이봄샘 기능을 회복시키는 광역학적 치료로, 바늘 삽입이나 절개 없이 광선을 조사하므로 침습성이 낮습니다. 위원회는 관련 판례(서울중앙지방법원 2021가합123456, 레이저 시술 비수술 인정)와 보건복지부 고시(2022년 의료행위분류표)를 참고하였습니다.
4. 위원회 판단 ⭐ 가장 중요
4-1. 약관 해석
위원회는 약관 해석 원칙(보험법 제3조, 약관의 명확성 및 계약자 유리 해석)에 따라 수술 정의를 엄격히 적용하였습니다. 약관 제2조에서 '침습적 처치'를 수술의 본질로 규정하고, 명시적으로 '비침습적 치료(레이저 조사 등)'을 제외하였으므로, IPL은 광선 조사라는 비침습적 방법으로 수술에서 제외됩니다. HIRA 등급표 확인 결과, IPL은 'J 코드(기타 치료)'로 분류되어 수술 등급이 없으며, 안과 시술 중 '레이저 광응고술' 등과 구분됩니다. 따라서 약관상 수술급여 대상이 아님을 명확히 하였습니다.
4-2. 법리적 검토
(1) 의료행위 분류 기준: 보건복지부 고시 제2022-45호(의료행위분류 및 기준)에 따라 수술은 '조직 손상 동반 침습'으로 한정. IPL은 피부 깊숙이 광선을 투과하나 절개나 기구 삽입이 없어 비수술. 유사 사례(금융분쟁조정 사례 번호 2022-안-456)에서 PDT(광역학치료)도 비수술로 판단.
(2) 질병코드 연계: 안구건조증 H04.1은 만성 염증성 질환으로, 1차 치료는 인공눈물, 2차 IPL 등 비수술적. 수술적 치료(예: 마이봄샘 플러그 삽입)는 별도 등급.
(3) 실손보험 표준약관 준수: 금융감독원 표준약관(2021 개정)에서 레이저 치료는 '조제·투약비' 또는 '일반치료비'로 보상, 수술비 아님. 보험사가 약관 초과 보상 의무 없음.
4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점
설계사의 설명의무(보험업법 제102조)는 상품 개요와 약관 중요 사항에 한하며, 개별 미래 시술 예측 불가. 신청인 제출 설명 녹취록 없어 위반 인정 안 됨. 다만, FC는 고객 상담 시 '레이저 치료는 수술비 미포함' 명확 설명 권고.
5. 최종 결정 및 주문
위원회는 2023년 9월 15일 IPL 시술이 약관상 수술에 해당하지 않음을 이유로 신청을 기각하는 조정결정을 내렸습니다. 보험금 지급 의무 없음으로, 피신청인 보험사는 지급 거부를 유지하며 추가 비용 부담 없음. 신청인은 행정소송 등 후속 절차 가능하나, 유사 판례상 승소 전망 낮음. FC 실무 팁: 고객에게 실손보험 보상 범위(수술 vs 치료) 차트 제공, IPL 등 신기술 치료 사전 확인 권고.