1. 사건 개요
신청인은 2020년 5월경 A손해보험사와 실손의료실비보험(3세대 실손보험)에 가입하였다. 보험 기간은 2020년 5월 1일부터 2025년 4월 30일까지이며, 보험금은 입원비 일당 10만 원, 통원비 1만 원 한도 등 표준적인 실손보험 담보를 포함하고 있다.
2022년 3월경 신청인은 정기 건강검진을 받았으며, 이 과정에서 '인플루엔자 백신 예방접종(질병코드 Z23, 백신 및 생물제제 접종)'과 '건강검진(질병코드 Z00.0, 일반 검진)'을 실시하였다. 검진 결과 별다른 질병 진단 없이 예방 목적으로 실시된 것으로 확인되었다. 이후 신청인은 해당 의료기관으로부터 건강검진 비용 50만 원, 예방접종 비용 15만 원, 진단서 발급 비용 3만 원 등 총 68만 원의 비용을 지출하고 이를 보험금으로 청구하였다.
보험사는 2022년 4월 청구 접수 후 심사 결과, '건강검진 비용, 예방접종 비용, 진단서 발급 비용은 실손의료보험 표준약관 제2조(보험금 지급 사유) 및 별표 1(급여 항목)에 해당하지 않는 비급여 예방·행정 비용이므로 보험금 지급 대상이 아니다'라는 이유로 전액 지급을 거부하였다. 이에 신청인은 금융분쟁조정위원회에 조정을 신청하였다.
2. 양측 주장
신청인(계약자) 주장
신청인은 '건강검진과 예방접종은 건강 증진을 위한 필수적 의료 행위이며, 실손보험은 실제 지출된 의료비를 보상하는 것이 목적이다. 특히 코로나19 팬데믹 상황에서 인플루엔자 예방접종은 질병 예방을 위한 실제 의료비로 보아야 한다. 또한 진단서 발급비는 검진 결과를 확인하기 위한 필수 비용으로, 약관상 제외 사유에 명시되지 않았다. 보험사가 설명의무를 다하지 않아 가입 시 이러한 제한을 알지 못했다'고 주장하였다. 신청인은 유사 사례에서 일부 지급된 판례를 인용하며 보험사의 지급 거부가 부당하다고 반박하였다.
피신청인(보험사) 주장
보험사는 '실손의료보험 표준약관 제2조 제1항에서 "보험금은 피보험자가 질병 또는 상해로 인하여 치료 목적으로 의료기관에서 받은 실제 보상의료비에 대해 보험개발원이 고시하는 기준에 따라 보상한다"고 명시되어 있다. 건강검진(Z00.0)은 질병 발생 전 예방 검진으로 치료 목적이 아니며, 예방접종(Z23)은 질병 치료가 아닌 예방 행위이다. 진단서 발급비는 의료 행위가 아닌 행정 서비스 비용으로 별표 2(비급여 제외 항목)에 해당한다. 금융감독원 실손보험 표준약관 및 보험금 산정 기준에 따라 지급 불가하며, 가입 시 상품설명서와 약관을 통해 충분히 설명하였다'고 주장하였다.
3. 쟁점 사항
본 사건의 핵심 쟁점은 실손의료보험의 보장 범위가 '질병 또는 상해로 인한 치료 목적의 실제 의료비'에 한정되는지 여부, 그리고 건강검진·예방접종·진단서 발급 비용이 이에 해당하는지 여다이다.
관련 약관 조항은 다음과 같다: - 실손의료실비보험 표준약관 제2조(보험금 지급 사유) 제1항: "보험금은 피보험자가 이 약관 제2조의2에서 정한 사유로 치료 목적으로 의료기관 또는 약국에서 치료비용을 지출한 때에 한하여 지급한다. 다만, 보험금 지급 사유가 발생한 날로부터 180일 이내에 치료비용을 지출하여야 한다." - 제2조의2(보험금 지급 사유): "① 질병 또는 상해로 인하여 치료 목적으로 의료기관에서 받은 보상의료비" - 별표 1(보상 의료비 항목): 입원비, 투약비, 주사비 등 실제 치료 관련 항목만 포함. - 별표 2(보상하지 아니하는 의료비): "① 예방접종비, 건강진단비(취업·입학 등 법령상 의무화된 검진 제외), 진단서 발급비 등 행정적 비용."
또한, 질병코드(KCD-7 기준) 분석에서 건강검진(Z00.0)은 '의학적 진단이나 치료 목적이 아닌 일반 검진'으로 분류되며, 예방접종(Z23)은 '예방 목적 접종'으로 치료비가 아니다. 진단서 발급은 의료법상 행정 서비스로 보험 적용 제외이다. 부수적 쟁점으로는 보험설계사의 설명의무 위반 여부가 제기되었으나, 상품설명서에 명확히 기재되어 있어 문제가 되지 않았다.
4. 위원회 판단 ⭐ 가장 중요
금융분쟁조정위원회는 보험사의 주장을 전적으로 받아들여 신청인의 청구를 기각하였다. 판단 논리는 다음과 같이 단계적으로 전개되었다.
4-1. 약관 해석
위원회는 실손의료보험 표준약관을 소비자 보호 관점에서 엄격히 해석하되, 보험계약의 본질인 '위험 이전' 원칙을 우선하였다. 약관 제2조 제1항의 '질병 또는 상해로 인하여 치료 목적으로'라는 문구는 예방적·선별적 의료 행위를 명확히 배제한다. 건강검진(Z00.0)은 질병 의심 없이 정기적으로 실시된 것으로, '치료 목적'이 아니다. 예방접종(Z23)은 백신 접종 자체가 질병 치료가 아닌 예방으로, 약관 별표 2 제1호에 '예방접종비'로 명시적 제외이다. 진단서 발급비는 의료기관의 행정 서비스(의료법 제25조)로 '실제 보상의료비'에 해당하지 않는다. 위원회는 "약관의 문자적 해석에 따라 보장 범위를 확대 해석할 수 없다"고 보았다.
4-2. 법리적 검토
- 보험법 제5조(성실의무 및 설명의무): 보험계약은 당사자 간 합의에 기반하나, 표준약관은 금융감독원 고시로 강제력 있음. 대법원 판례(2019다248XXX, 실손보험 약관 해석 사건)에서 "실손보험은 사회보장 차원에서 광범위 보상이 아닌 실제 치료비에 한정"된다고 확인. - 의료법 및 국민건강보험법: 건강검진은 국가건강검진제도 하 예방 목적(국민건강보험법 제56조), 실손보험은 건강보험 비급여 보상으로 한정. 보험개발원 '실손의료보험금 산정기준'(2022년 기준)에서 Z00, Z23 코드는 비보상. - 유사 판례 비교: 금감원 분쟁조정 사례(2021-금융분쟁-XXXX)에서 유사 검진 비용 청구 기각, 대법원 2020다7XXXX(예방접종 비보상) 인용. 위원회는 "예방 비용을 보상하면 보험료 인상으로 이어져 제도 지속 불가"라고 지적.
4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점
보험설계사(FC)의 설명의무(보험업법 제102조)는 상품설명서(PAM)에 '비급여 예방검진·접종 제외' 명시로 이행. 가입 시 서명 확인서 제출로 소비자 과실 인정. 설명의무 위반 없음.
5. 최종 결정 및 주문
위원회는 2022년 X월 X일 "신청인의 청구를 기각한다. 조정에 응하지 아니하는 피신청인에 대하여 조정 성립하지 않음을 통지한다."고 결정하였다. 보험금 지급 금액은 0원으로, 건강검진 비용(50만 원), 예방접종 비용(15만 원), 진단서 발급 비용(3만 원) 전액 비보상.
이 결정은 실손보험의 본연적 보장 범위를 재확인하며, FC는 고객 상담 시 '실손은 치료비만, 예방·검진은 건강보험 또는 별도 상품 이용'으로 명확히 안내해야 한다. 위원회는 보험사에 추가 지급 불가 재심사 불허를 명시하였다.