국내 실손보험 과연 어디까지 인상할것인가 "2025년 발표자료를 토대로 본 실손보험료 인상의 방향 협의는 과연?"

국내 실손의료보험(이하 실손보험)은 국민 4,000만 명이 가입한 제2의 건강보험으로, 지속적인 손해율 악화와 지급보험금 증가로 보험료 인상 논의가 불가피한 상황이다. 금융감독원(금감원)이 2025년에 발표한 2024년 실손보험 자료를 바탕으로 손익 구조와 지급 현황을 분석해보면, 업계는 두 자릿수 인상을 주장하고 있지만 당국은 인상률 최소화를 고수하며 이달 말 비공식 협의에 착수할 예정이다. 보험설계사(FC)들은 이러한 동향을 고객 상담에 활용해 세대별 상품 차별화 전략을 세워야 할 시점이다.

2024년 실손보험의 보험손익은 -1.62조원으로, 전년(-1.97조원) 대비 적자폭이 0.35조원 축소됐다. 이는 보험료 조정 효과가 점차 나타나고 있음을 시사하나, 여전히 막대한 손실 구조가 지속되고 있다. 손해율 측면에서 경과손해율은 99.3%로 전년 103.4% 대비 4.1%p 개선됐으며, 특히 1·2세대 상품의 낮은 손해율(1세대 97.7%, 2세대 92.5%)이 전체 개선을 견인했다. 반면 3세대(128.5%)와 4세대(111.9%)는 여전히 100%를 상회하며, 통상적인 손익 분기 손해율(85% 수준)을 크게 초과하고 있다. FC 실무에서 이는 40대 남성 기준 월납 보험료(2세대 4.0만원, 3세대 2.4만원, 4세대 1.5만원)의 차이를 고려한 상품 추천 시 유의미한 포인트로 작용한다. 예를 들어, 기존 3·4세대 가입 고객에게는 보험료 부담 완화를 이유로 1·2세대 전환을 제안할 수 있지만, 실제 손해율 개선을 감안한 장기 비용 절감 효과를 강조해야 한다.

지급보험금 현황은 실손보험의 구조적 문제를 더욱 부각한다. 2024년 총 지급보험금은 15.2조원으로 전년 14.1조원 대비 8.1% 증가했으며, 이 중 비급여 주사제(2.8조원)와 도수치료 등 근골격계 질환 치료(2.6조원)가 전체의 35.8%를 차지했다. 이는 암 치료(1.6조원) 등 다른 항목을 크게 상회하는 수준으로, 비급여 주사제의 경우 2023년 25.3% 증가에서 2024년 15.8%로 여전히 높은 성장세를 보였고, 도수치료 등은 12.0%에서 14.0%로 상승했다. 이러한 쏠림 현상은 과잉 의료 이용을 유발하며, 국민의 경제적 부담과 의료 왜곡을 심화시키고 있다. 의료기관 종별로는 의원(32.2%)이 가장 높은 비중을 차지하며, 비급여 지급 중 의원(37.5%)과 병원(28.6%)의 집중도가 두드러진다. FC들은 고객 클레임 상담 시 이러한 항목별 지급 패턴을 설명하며, 불필요한 비급여 이용 자제를 조언해 보험금 청구 효율성을 높일 수 있다.

계약별 분석에서 세대 간 비급여 보험금 지급 차이가 뚜렷하다. 실손계약 1건당 연간 비급여 보험금은 1세대 40.0만원, 2세대 25.4만원, 3세대 18.2만원, 4세대 13.6만원으로, 1세대가 3·4세대의 2~3배에 달한다. 이는 초기 세대 상품의 광범위한 보장 범위가 비급여 청구를 촉진한 결과로, 가입자 수 기준 1세대(17.8%, 638만건)와 2세대(43.2%, 1,552만건)가 전체 61%를 점유하는 만큼 인상 논의의 핵심 쟁점이 될 전망이다. 금감원 자료에 따르면 2023년 손해율 118.4%, 2024년 116.2%, 2025년 상반기 119%로 여전히 110%대 후반을 유지하며 손실 규모는 2023년 14.9조원, 2024년 16.2조원, 2025년 상반기 8.8조원으로 확대됐다. 보험업계는 자동차보험처럼 손해율 개선 시 인하를 단행했으나 실손은 감당 불가 수준이라며 10%대 인상을 요구하고 있다.

금융당국과 보험업계의 보험료 인상 협의는 이달 말 시작되며, 보험사들은 보험연구원 검증 결과를 바탕으로 인상폭을 산정할 계획이다. 통상 자율 결정 원칙이지만 실손보험의 국민적 성격상 금감원이 개입하며, 2023년 1.5%, 2024년 7.5% 인상 사례처럼 물가 상승률과 여론을 반영한다. 보험업계 관계자는 "손해율과 비례 인상이 어렵지만 3세대 이상의 치솟는 손해율로 두 자릿수 인상이 불가피"라고 밝혔고, 당국은 "서민 부담 완화를 위해 최소화" 입장을 고수한다. 특히 1·2세대 인상폭이 합의 관건으로, FC들은 사전 고객 교육을 통해 인상 충격을 완화해야 한다. 예컨대, 4세대 상품의 상대적 저렴한 보험료(월 1.5만원)를 강조하며 신규 가입 유치나 갱신 시 대안을 제시하는 실무 전략이 효과적이다.

감독 방향으로는 과잉 의료 이용과 비급여 쏠림 방지를 위한 실손 개혁 이행이 강조된다. 금감원은 국민 경제적 부담과 의료 왜곡 방지를 목표로 보험료 조정과 함께 청구 심사 강화, 상품 설계 개선을 추진할 예정이다. FC 관점에서 이는 고객 대상 비급여 이용 가이드라인 제공으로 이어져, 장기적으로 보험금 지급 안정성과 고객 신뢰를 높일 수 있다. 2025년 상반기 손해율 119%라는 최신 데이터는 업계에 경종을 울리며, 보험료 인상 협의 결과가 실손 시장의 지속 가능성을 좌우할 것으로 보인다. 업계 종사자들은 이러한 자료를 바탕으로 포트폴리오 다각화와 고객 자문 역량 강화를 통해 변화에 대응해야 한다.