판례 기사
1. 핵심 변경사항
📋 원문 팩트 체크
✅ 날짜 정보: - 보도자료 배포일: 2025.11.7.(금) 조간 배포 - 자료 작성 기준일: 2025.11.6.(목) - 관련 판례 선고일: 대법원 2010.8.19. 선고 2008다78491 판결, 대법원 2001.8.21. 선고 2001다27579 판결, 서울고등법원 2023.5.18. 선고 2022나2017285 판결(대법원 2023.8.18. 선고 2023다241858 판결에 의해 확정, 심리불속행 기각)
✅ 수치 정보: - 원문에 구체적인 수치(예: 금액, 비율 등)가 명시되지 않음
✅ 조건 정보: - 의료과실로 인한 사고(사망, 후유장해 등) 발생 시 보험약관에서 규정한 상해사고에 해당: 병원측과 피보험자측의 합의사실 등 객관적으로 의료과실이 입증된 경우 - 의료진의 적극적 개입(수술 등)에 의한 의료과실뿐 아니라 오진으로 치료시기를 놓치는 등 부작위에 의한 의료과실도 상해사고에 해당 - 고지의무 위반 적용 시 설계사의 고지방해가 확인된 경우(고지할 기회를 주지 않았거나 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우): 계약 해지나 보험금 지급 거절 불가 - 고지의무 위반으로 계약 해지되더라도 고지의무 위반사항과 관련 없는 보험사고(상해사고 등)에 대해서는 보험금 지급 - 보험가입 시 청약서상 질문사항(질병력·직업 등)에 대해 사실대로 알려야 할 고지의무 - TM보험의 경우 전화를 통한 설계사의 음성질문이 청약서의 질문사항을 대체
✅ 참조 정보: - 표준약관 (질병·상해보험) 제2조(용어의 정의): 상해 - 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해 - 표준약관 제16조(알릴 의무 위반의 효과): 고의 또는 중대한 과실로 제14조(계약 전 알릴 의무)를 위반한 경우 계약 해지 가능, 다만 설계사 등의 고지방해 시 해지 불가; 알릴 의무 위반 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치지 않은 경우 보험금 지급 - 상법 제655조(계약해지와 보험금청구권): 고지의무 위반 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 경우 보험금 지급 책임 있음
무엇이 바뀌는가?
변경 배경: 금융감독원은 제3보험(질병·상해보험)과 관련하여 의료과실을 이유로 상해보험금을 부지급하거나, 고지의무 위반을 적용하여 계약을 해지하고 보험금을 부지급하는 분쟁이 지속 발생함에 따라, 주요 분쟁사례를 통해 보험가입자가 놓치기 쉬운 유의사항을 안내하여 소비자 피해를 예방하고자 2025.11.7.(금) 보도자료를 배포했다. 이는 2025.11.6.(목) 기준으로 작성된 자료로, 보험약관 및 관련 판례를 기반으로 한 실무적 지침을 제공한다.
변경 내용: 본 보도자료는 새로운 규제 도입이 아닌 기존 분쟁 사례를 통해 소비자 유의사항을 강조한다. 구체적으로, 의료과실 사고가 상해사고로 인정되어 보험금 지급 의무가 발생할 수 있으며, 고지의무 위반 시 설계사의 고지방해 여부와 보험사고와의 인과관계가 핵심 판단 기준이 된다. 이는 표준약관과 상법, 판례(대법원 2010.8.19. 선고 2008다78491 판결 등)를 인용하여 명확히 안내한다.
한눈에 보는 변경사항 (표 형식)
| 항목 | 기존 이해 또는 분쟁 발생 사례 | 안내된 유의사항 (변경 후 적용 기준) | 비고 |
|---|---|---|---|
| 의료과실 사고 인정 | 예상 가능한 수술 부작용으로 상해사고 불인정, 부지급 | 병원측 합의 등 객관적 입증 시 상해사고 해당 (사망, 후유장해 등), 보험금 지급 | 표준약관 제2조 상해 정의 적용, 대법원 2010.8.19. 선고 2008다78491 판결 참조 |
| 부작위 의료과실 | 적시 의료조치 미이행(부작위)으로 외래성 불인정, 부지급 | 오진 등 부작위도 외래성 인정, 상해사고 해당 및 보험금 지급 | 서울고등법원 2023.5.18. 선고 2022나2017285 판결 (대법원 2023.8.18. 확정) |
| 설계사 고지방해 | 고지 기회 없음에도 고지의무 위반으로 계약 해지 | 고지방해 확인 시 (녹취 등 증빙) 해지·지급거절 불가, 계약 복원 | 표준약관 제16조 ② 5호, TM보험 포함 |
| 무관 보험사고 | 고지의무 위반으로 모든 보험금 지급 거절 | 위반사항과 인과관계 없으면 보험금 지급 (상해사고 등) | 상법 제655조, 표준약관 제16조 ⑥ |
2. 용어 설명
일반인이 이해하기 쉬운 용어 풀이 - 상해: 보험약관(질병·상해보험 표준약관 제2조)에서 정의된 바에 따르면, 보험기간 중에 발생한 '급격하고도 우연한 외래의 사고'로 신체에 입은 손상을 의미한다. 이는 질병처럼 내부적 원인이 아닌 외부로부터의 돌발적 사고를 가리키며, 대법원 2001.8.21. 선고 2001다27579 판결에서 '외부로부터의 우연한 돌발적인 사고로 인한 신체의 손상'으로 설명된다. 예를 들어, 교통사고나 낙상처럼 예측 불가능한 사건이 해당되지만, 본 자료에서는 의료과실이 이 요건을 충족할 수 있음을 강조한다.
- 의료과실: 의료진의 과실로 인해 환자가 예상치 못한 피해(사망, 후유장해 등)를 입는 경우를 말한다. 적극적 개입(수술 중 실수)뿐 아니라 부작위(오진으로 치료 지연)도 포함되며, 병원측의 인정이나 합의사실이 객관적 증빙이 된다. 대법원 2010.8.19. 선고 2008다78491 판결에 따르면, 수술 동의가 있었다 하더라도 과실로 인한 추가 상해까지 동의한 것으로 볼 수 없어 '우연한 사고'로 인정된다. 서울고등법원 2023.5.18. 선고 2022나2017285 판결(대법원 2023.8.18. 확정)에서는 부작위를 '신체를 침해하는 작위와 동일시'하여 외래성(외부 요인)을 인정한다.
- 고지의무: 보험계약 체결 시 계약자 또는 피보험자가 청약서의 질문사항(질병력, 직업, 입원 이력 등)에 대해 사실대로 알려야 할 의무(표준약관 제14조). 위반 시 고의 또는 중대한 과실로 계약 해지 가능(제16조 ①). TM보험(전화 모집 보험)의 경우 설계사의 음성 질문이 청약서를 대체하므로, 이 과정에서의 고지 여부가 중요하다. 그러나 설계사의 고지방해(기회 미제공 또는 방해)가 있으면 해지 불가(제16조 ② 5호).
- 부작위 의료과실: 의료진이 적절한 진료를 하지 않아 피해가 발생한 경우, 예를 들어 오진으로 질환을 놓쳐 치료 시기를 지연시킨다. 이는 작위(능동적 실수)와 달리 수동적이지만, 판례상 외래성(외부 요인으로 인한 침해)을 인정받아 상해로 분류될 수 있다.
- 인과관계: 고지의무 위반 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않은 경우(상법 제655조), 보험금 지급 의무가 유지된다. 예를 들어, 과거 질병력을 고지하지 않았으나 상해사고(외부 사고)라면 무관하다.
이 용어들은 보험 분쟁의 핵심으로, 소비자가 약관을 미리 확인하지 않으면 피해를 입기 쉽다. 보도자료는 이러한 용어를 사례와 판례를 통해 구체적으로 풀어 설명하여 일반인의 이해를 돕는다.
3. 적용 대상 및 범위
누구에게 적용되는가?
본 안내는 제3보험, 특히 질병·상해보험에 가입한 모든 소비자(계약자 또는 피보험자)에게 적용된다. 의료과실 사고(사망, 후유장해 등)가 발생한 경우 병원측과 피보험자측의 합의사실 등 객관적으로 의료과실이 입증된 상황에서 상해보험금 청구가 가능하며, 고지의무 관련 분쟁 시 청약서상 질문사항(질병력·직업 등)에 사실대로 고지해야 할 의무가 부과된다. TM보험의 경우 전화를 통한 설계사의 음성질문이 청약서 질문사항을 대체하므로, 이 과정에서의 고지 여부가 판단 기준이다. 설계사의 고지방해(고지할 기회를 주지 않았거나 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우)가 확인되면 보험회사는 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금을 지급 거절할 수 없다. 또한, 고지의무 위반으로 계약이 해지되더라도 위반사항(예: 과거 입원력)과 관련 없는 보험사고(상해사고 등)에 대해서는 보험금이 지급된다.
예외 대상 (적용되지 않는 경우)
- 의료과실이 객관적으로 입증되지 않은 경우(예: 합의사실 없음 또는 단순 수술 부작용으로 보이는 경우): 상해사고 불인정 가능. - 고지의무 위반이 설계사의 고지방해 없이 고의 또는 중대한 과실로 확인된 경우: 계약 해지 및 보험금 지급 거절 가능(표준약관 제16조 ①). - 고지의무 위반사항이 보험사고 발생에 영향을 미친 경우(예: 위반된 질병력이 사고 원인): 보험금 지급 불가(상법 제655조, 표준약관 제16조 ⑥). - 본 자료는 소비자 이해를 돕기 위한 사례로, 구체적 사실관계에 따라 판단이 달라질 수 있으므로 약관 확인 필수. 출처: http://www.fss.or.kr.
4. 실무 영향 분석
금융소비자 관점
소비자는 보험가입 시 청약서의 질문사항(질병력·직업 등)에 사실대로 답변해야 하며, 이를 위반할 경우 계약 해지나 보험금 미지급 위험이 있지만, 설계사의 고지방해(예: TM보험에서 질문 생략 또는 답변 방해)가 있으면 보호받을 수 있다. 의료과실 사고 시(사망, 후유장해 등) 병원 합의 등을 통해 상해보험금을 청구할 수 있게 되어 피해 보상이 강화된다. 특히 오진 등 부작위 의료과실도 상해로 인정되므로, 대학병원 등 대형 의료기관에서의 치료 후 분쟁 시 유리하다. 고지의무 위반으로 계약 해지되더라도 무관 사고(상해사고)에 대한 보험금은 지급받을 수 있어, 과거 이력 고지 누락 시에도 일부 권리가 유지된다. 소비자는 약관(표준약관 제2조, 제16조)과 판례(대법원 2010.8.19. 선고 2008다78491 판결 등)를 미리 확인하고, 녹취나 모집경위서 등 증빙을 보관하여 분쟁 시 활용해야 한다. 이는 2025.11.7.(금) 보도자료를 통해 강조된 바로, 피해 예방을 위한 실질적 가이드라인이다.
금융회사 관점
보험회사는 의료과실 분쟁 시 객관적 증빙(합의사실 등)을 요구해야 하며, 부작위 의료과실도 외래성 인정(서울고등법원 2023.5.18. 선고 2022나2017285 판결)으로 보험금 지급 부담이 증가한다. 고지의무 위반 적용 시 설계사의 고지방해 여부를 철저히 조사(녹취, 모집경위서 등)해야 하며, 확인 시 계약 복원과 보험금 지급이 의무화되어 내부 통제 강화가 필요하다. 무관 보험사고에 대한 지급 의무(상법 제655조)로 인해 청구 심사 과정이 복잡해지지만, 이는 표준약관 준수를 통해 리스크를 관리할 수 있다. 전체적으로 분쟁 지속 발생을 막기 위해 설계사 교육(고지 기회 제공)과 소비자 안내를 강화해야 하며, 2025.11.6.(목) 기준 자료를 활용한 내부 지침 개정이 요구된다.
시장 영향
제3보험 시장에서 의료과실 관련 분쟁이 줄어들어 소비자 신뢰가 높아질 전망이다. 보험금 지급 기준 명확화(상해 정의 확대)로 지급 건수가 증가할 수 있으나, 고지의무 위반 남용 방지로 계약 안정성이 제고된다. 판례(대법원 2023.8.18. 선고 2023다241858 판결 확정) 반영으로 보험 상품 설계 시 부작위 리스크를 고려해야 하며, TM보험 등 비대면 모집 증가 추세에서 설계사 책임이 강조되어 시장 규율이 강화된다. 장기적으로 소비자 피해 예방이 보험 산업의 건전성을 높여 시장 확대에 기여할 것이다.
5. 사례로 보는 적용
원문 보도자료에 제시된 실제 분쟁 사례를 바탕으로 설명한다. 모든 사례는 금융감독원의 분쟁조정 사례로, 구체적 사실관계에 따라 적용될 수 있음을 유의.
- 의료과실로 인한 사고 사례 (1-1): A씨는 1차 병원에서 비뇨기계 질환으로 수술을 받고 퇴원했으나 의식 저하로 대학병원에 입원해 치료 중 사망했다. 1차 병원은 부적절한 수술에 대한 의료과실을 인정하고 유족과 합의했다. 일반적으로 함께 시행하지 않는 두 가지 종류의 수술을 동시에 시행했다는 점과 수술과 사망 사이에 인과관계가 있었다는 점을 인정. 유족은 보험회사에 상해사망보험금을 청구했으나, 보험회사는 예상 가능한 수술 부작용으로 사망했다는 이유로 상해사고를 불인정해 부지급. 처리 결과: 피보험자가 수술에 동의했다고 하더라도 의료과실로 인한 상해 결과까지 동의했다고 볼 수 없으며, 의료과실은 내재한 질병이 아닌 외부로부터의 우연한 돌발적 사고로 약관상 상해에 해당하므로 보험금 지급. (참조: 대법원 2010.8.19. 선고 2008다78491 판결 - 수술 과정 의료과실은 우연한 사고 해당).
- 부작위 의료과실 사례 (1-2): B씨는 허리통증으로 대학병원에서 단순 통원치료를 받아오다가 갑자기 거동이 불가능해져 응급수술을 받았으나 하지마비 장해가 됐다. 병원은 오진으로 인한 의료과실을 인정했으나, 보험회사는 직접적인 의료행위가 아닌 적시에 의료조치가 이뤄지지 않은 것(부작위)일 뿐이므로 상해의 외래성이 인정되지 않는다는 이유로 부지급. 최초에 적절한 검사가 시행되었다면 '가' 질환으로 진단되었어야 하나, 해당 검사가 시행되지 않음에 따라 '나' 질환으로 잘못 진단. 처리 결과: 상해의 요건인 외래성은 신체 내부 질병이 아닌 외부 요인에 의한 것을 의미하고, 부작위 의료과실이 신체에 침해를 초래했다면 작위에 의한 의료과실과 달리 볼 수 없으므로 외래성 인정 및 보험금 지급. (참조: 서울고등법원 2023.5.18. 선고 2022나2017285 판결 - 부작위는 신체 침해 작위와 동일시, 대법원 2023.8.18. 선고 2023다241858 판결 확정).
- 설계사 고지방해 사례 (2-1, 사례①): C씨는 TM보험에 가입하면서 고지의무사항에 대해 일부 질문을 받지 않거나 질문에 답변할 틈 없이 바로 다음 질문을 받아 고지 기회 자체가 없었음에도 고지의무 위반이라는 이유로 계약 해지. (고지의무 등 청약절차가 전화를 통해 이루어지는 보험계약, 설계사가 입원여부에 대해 질의하지 않았음에도 과거 입원력 미고지를 사유로 계약 해지). 처리 결과: 녹취 또는 모집경위서 등을 통해 설계사가 고지할 기회를 주지 않거나 사실대로 고지하는 것을 방해한 사실이 확인되어, 고지의무 위반을 적용할 수 없으므로 해지한 보험계약을 복원. (참조: 표준약관 제16조 ② 5호).
- 설계사 고지방해 사례 (2-1, 사례②): D씨는 보험가입 시 허리주사치료 이력, 심장질환 진단 사실 등에 대해 설계사가 고지의무 대상이 아니라고 안내하여 고지하지 못했음에도 고지의무 위반이라는 이유로 계약 해지. (청약서 질문표의 질문사항에 상기 질병력이 기표되지 않고 계약 체결). 처리 결과: 위와 동일하게 설계사 고지방해 확인으로 계약 복원.
- 무관 보험사고 사례 (2-2, 사례①): E씨는 어깨질환에 대해 수술 필요 소견을 고지하지 않고 보험에 가입한 이후 상해사고로 어깨를 다쳐 보험금을 청구했으나 고지의무 위반을 이유로 계약 해지 및 보험금 지급 거절. 처리 결과: 고지의무 위반으로 인한 계약 해지는 타당하나, 고지의무 위반 사항인 과거 질병력과 상해사고는 인과관계가 없으므로 상법 및 약관에 따라 보험금 지급.
- 무관 보험사고 사례 (2-2, 사례②): F씨는 알코올의존증 입원이력을 고지하지 않고 보험에 가입한 이후 상해사고로 사망하였고 유족이 상해사망보험금을 청구했으나 고지의무 위반을 이유로 계약 해지 및 보험금 지급 거절. 처리 결과: 위와 동일하게 인과관계 없음으로 보험금 지급. (참조: 상법 제655조, 표준약관 제16조 ⑥).
이 사례들은 소비자가 의료과실 시 상해 보장 여부를 확인하고, 고지 과정에서 설계사와의 상호작용을 기록(녹취 등)하는 중요성을 보여준다. 본 자료는 이러한 사례를 통해 보험가입 시 유의사항을 강조하며, 약관 확인을 권고한다.