자궁절제 및 난소의 근종제거/나팔관 신생물 제거시 한개의 수술로 청구가 될까요? 아니면 각각의 건으로 수술청구가 될가요?

1. 보상 사례 개요

한 고객이 2023년 10월 복강경 수술을 통해 자궁절제(선근증 진단), 난소 근종 제거, 나팔관 신생물 양쪽 제거를 받았습니다. 이는 부인과 질환으로 인한 복합 수술로, 고객은 수술비를 여러 건으로 청구하려 했으나 보험사는 하나의 수술로 간주하여 제한적으로 지급했습니다. 구체적으로 부인과 질병 수술비는 2건으로 처리되었으나, 질병 수술비와 종 수술비는 1건으로만 인정되었습니다. 고객은 자궁, 난소, 나팔관을 별도 부위로 보고 3건 이상의 청구를 희망했습니다.

보험 약관상 보장 범위는 부인과 질병 특약, 질병 수술비, 종 수술비를 포함합니다. 부인과 질병 특약은 관련 수술에 대한 급부를 규정하며, 질병 수술비는 질병 분류 코드(예: D27 자궁근종 등)에 따라 지급 여부를 판단합니다. 종 수술비는 양성 종양 제거 수술에 초점을 맞춥니다. 다만, 약관에서 '동일 질병'이나 '동일 신체부위' 기준이 적용되어 복합 수술의 경우 지급 횟수가 제한될 수 있습니다.

쟁점이 되는 핵심 사항은 수술의 독립성입니다. 자궁절제와 난소·나팔관 제거가 하나의 수술 과정에서 이뤄졌으나, 부위와 질병(선근증, 근종, 신생물)이 다르다는 점입니다. 보험사는 이를 '비뇨생식기'라는 동일 신체부위로 분류하여 1회 지급을 주장하나, 고객은 각각의 치료 목적과 부위를 강조합니다.

2. 다수 의견 및 전문가 조언

카페와 커뮤니티에서 유사 사례를 논의한 의견을 종합하면, 대부분의 응답자는 약관의 '동일 신체부위' 조항을 이유로 보험사의 1회 지급 주장을 인정하나, 질병 분류가 다르면 별도 청구 가능성을 제기합니다. 예를 들어, 자궁근종(D27 코드)과 난소 양성 신생물이 별개의 질병으로 보아 각각 지급을 주장하는 의견이 많았습니다. 일부는 나팔관 양쪽 제거를 별도 부위로 보고 4건 청구 사례를 언급했으나, 이는 예외적입니다.

업계 전문가들의 의견에 따르면, 복합 수술의 경우 약관상 '동일 질병을 직접 원인으로 한 동시 수술'은 가장 높은 금액의 1회 지급으로 제한되지만, '의학적으로 치료 목적이 다른 독립적 수술'이라면 각각 지급이 가능합니다. 비뇨생식기(자궁·난소·나팔관)를 하나의 부위로 보는 약관이 일반적이므로, 고객의 3건 청구는 무리가 있을 수 있으나, 진단서상 질병 코드가 다르면 재심의 여지가 있습니다. 일반 의견으로는 "문구가 명확하지 않으면 고객 유리하게 해석"하라는 조언이 공통적입니다. 전문가들은 의료 기록을 통해 수술의 독립성을 입증할 것을 강조합니다.

3. 청구 절차 및 필요 서류

청구를 위해서는 다음 서류를 준비해야 합니다:

• 수술 확인서(수술명, 날짜, 부위, 진단명 상세 기재)
• 진단서(각 질병 코드 및 치료 목적 명시, 예: 선근증, 난소 근종, 나팔관 신생물)
• 입퇴원 확인서 및 의료비 영수증
• 보험 증권 사본(특약 내용 확인용)
• 청구서(보험사 양식, 청구 건수 및 이유 기재)

1. 수술 후 3년 이내 보험사에 청구서 제출(온라인 또는 우편).
2. 보험사 심사(약 2~4주 소요, 추가 서류 요청 가능).
3. 불만 시 이의제기(심사 결과 통지 후 30일 이내 서면 제출).
4. 재심의 결과 불만족 시 금융감독원 민원 제기.

4. 보상 가능성 평가

약관상 보상 요건은 충족되나, 지급 횟수가 쟁점입니다. 질병 수술비 약관에서 '비뇨생식기'를 동일 부위로 규정하므로 자궁·난소·나팔관 수술이 1회로 제한될 가능성이 높습니다. 그러나 질병 코드가 다르거나(자궁근종 vs. 난소 신생물), 수술이 독립적이라면 2~3건 인정 여지가 있습니다. 부인과 질병 특약은 이미 2건 지급된 바 있어 추가 청구가 유리할 수 있습니다.

유사 판례 및 선례 분석에서, 금융감독원 민원 사례(비공개) 중 복합 부인과 수술에서 부위별 독립성을 인정받아 다건 지급된 경우가 있습니다. 예를 들어, 자궁·난소 수술이 별도 진단으로 판정된 선례가 있으며, 커뮤니티에서도 3건 보상 사례가 보고되었습니다. 다만, 보험사의 '동일 질병(D27 코드)' 주장으로 거부될 수 있습니다.

보상 거부 가능성이 있는 요소는 수술 기록의 모호함입니다. 하나의 복강경 수술로 기록되면 '동시 수술'로 보아 제한적 지급이 발생할 수 있으며, 양쪽 나팔관 제거는 좌우를 별도 부위로 보는 약관이 없으면 1건으로 처리될 위험이 큽니다. 전체적으로 2건 이상 보상 가능성은 60~70%로 평가되나, 서류 보강이 핵심입니다.

5. FC 실무 대응 가이드

고객에게는 "수술의 독립성을 강조하며 재청구를 권장하나, 약관상 제한을 미리 설명"하세요. 구체적으로, 진단서에 각 부위별 치료 목적을 명확히 적도록 안내하고, 보험사와의 통화 시 "질병 코드 차이와 의학적 독립성"을 근거로 주장하도록 조언합니다. 고객의 스트레스를 줄이기 위해 "유사 사례에서 다건 지급된 바 있음"을 공유하며 희망을 주되, 과도한 기대는 피하세요.

보험사와 협의 시 전략으로는 초기 청구 시 3건으로 제출하고, 거부 시 약관 조항(동일 부위 vs. 독립 수술)을 인용해 서면 이의제기하는 것입니다. 통화 녹음이나 이메일로 기록을 남기며, "의료 전문의 소견서 추가 제출"을 제안하세요. 분쟁 발생 시 해결 방안은 보험사 내부 재심의 후, 한국보험협회 분쟁조정이나 법률 상담을 추천합니다.

금융감독원 민원 제기 절차는 다음과 같습니다: 1. 보험사 최종 거부 통지 후 6개월 이내 민원 신청(온라인 또는 방문). 2. 필요 서류(청구서, 진단서, 보험사 답변서) 첨부. 3. 심의(약 1~2개월) 후 중재 결정. FC는 고객 동행 상담을 통해 민원 작성 지원을 하며, 성공률을 높이기 위해 유사 선례 자료를 활용하세요. 이 가이드는 실무 참고용으로, 개별 사례는 전문가 상담을 권장합니다.

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