주문
- 피고는 원고에게 64,013,732원 및 그 중 52,150,000원에 대하여는 2020. 11. 5.부터, 나머지 11,863,732원에 대하여는 2021. 8. 28.부터 각 2025. 4. 10.까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
- 원고의 나머지 청구를 기각한다.
- 소송비용 중 1/100은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
- 제1항은 가집행할 수 있다.
주문 해설
이 판결은 망인 A의 소송수계인인 원고 B가 피고 C 주식회사(보험사)를 상대로 제기한 보험금 청구 소송의 결과이다. 원고는 망인의 상속인으로, 망인이 보험 가입 후 받은 암 진단에 따른 보험금을 청구했다. 법원은 원고의 청구 중 일부(64,013,732원)를 인정하여 피고가 지급하도록 명하며, 지연손해금을 2020년 11월 5일부터와 2021년 8월 28일부터 각각 연 5% 및 이후 연 12%로 계산해 지급하라고 판시했다. 나머지 청구는 기각되었으며, 소송 비용은 대부분 피고 부담으로 하되 원고가 1/100만 부담하도록 했다. 제1항은 가집행(즉시 집행) 가능하다고 하여 원고의 권리를 신속히 보호하는 의미를 가진다. 이 판결은 재발암과 전이암의 보험금 지급 여부를 명확히 구분하여, 보험사가 전이암을 새로운 진단으로 인정해야 한다는 중요한 선례를 제시한다.
1. 사건 개요
망인 A(이하 '망인'이라 함)는 2019년 3월 15일 피고 C 주식회사와 'D 상품'에 대한 보험계약을 체결하였다. 이 보험계약의 기간은 2019년 3월 11일부터 2039년 3월 11일까지로, 암 관련 보장(암진단비, 특정암진단비, 항암치료비, 입원일당, 계속암치료비 등)을 포함한다. 보험금액은 암진단비(유사암제외) 4,000만 원, 15대 특정암진단비 1,000만 원, 항암방사선약물치료비 200만 원, 암직접치료입원일당 15만 원 등으로 구성되어 있으며, 매월 계속암치료비도 별도로 보장된다.
망인은 보험계약 체결 전에 2014년 2월 13일 G병원에서 폐암(C34.11, 좌폐상엽 기관지 부분의 상엽암) 진단을 받고 좌폐상엽절제술을 받았으며, 2019년 1월 18일까지 추적관찰 중 재발이나 전이 징후가 없었다. 그러나 보험 가입 후 2020년 8월 28일 E병원에서 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성신생물(C34.9, 이하 '제1진단')과 후복막 및 복막의 이차성 악성신생물(C78.6, 이하 '제2진단')을 진단받았다. 이에 망인은 2020년 11월 4일 피고에게 보험금을 청구했으나, 피고는 이를 거절하였다. 망인은 2022년 5월 26일 사망하였고, 공동상속인들의 협의로 원고 B가 망인의 보험금 청구권을 단독 상속하였다.
원고는 피고에게 총 64,150,000원 및 지연손해금을 청구하였으며, 이는 암진단비 4,000만 원, 15대 특정암진단비 1,000만 원, 항암방사선약물치료비 200만 원, 암직접치료입원일당 15만 원(합계 5,215만 원)과 매월 계속암치료비 11,863,732원 등을 포함한다. 피고는 제1진단을 보험계약 전 폐암의 재발로, 제2진단을 그 전이로 보아 보험금 지급을 거부했다.
2. 양측 주장
원고 주장
망인은 보험계약 체결 시 기존 폐암의 완치 판정을 받은 상태였으며, 보험기간 중 제1진단과 제2진단을 받았으므로 피고는 보험금 64,013,732원 및 지연손해금을 지급해야 한다. 보험약관의 '암 진단확정'은 약관법 제5조 제2항에 따라 계약자에게 유리하게 해석되어야 하며, 재발암은 '재발한 암의 진단', 전이암은 '전이된 부위의 암 진단'으로 보아야 한다. 만약 재발암을 최초 진단일 기준으로, 전이암을 원발부위 기준으로 판단한다면 이는 약관의 중요한 내용이므로 피고가 명시·설명의무를 다하지 않았으므로 해당 약관을 주장할 수 없다.
피고 주장
제1진단은 보험계약 체결 전 진단받았던 폐암의 재발이므로 암보장개시일 이후 새로운 암 진단에 해당하지 않는다. 제2진단은 기존 폐암의 전이로, 약관의 원발부위 기준 분류조항에 따라 보험기간 전 발생한 사고로 보아야 하므로 보험금 지급 사유가 아니다.
3. 쟁점 사항
이 사건의 핵심 쟁점은 보험계약 체결 전에 진단받았던 암이 가입 후 재발·전이된 경우 이를 '새로운 암의 진단확정'으로 볼지, 아니면 '기존 사고의 연장'으로 보아 보험금 지급을 면제할지 여부이다. 구체적으로 (1) 제1진단(재발 폐암, C34.9)이 보험계약상 암보장개시일(보험계약일로부터 90일 경과 후) 이후 새로운 진단인지, (2) 제2진단(전이암, C78.6)이 원발부위 기준으로 보험기간 전 폐암의 연장인지가 쟁점이다.
관련 약관 조항은 다음과 같다. 보통약관 제3조(보험금의 지급사유) [1]: '회사는 보험기간 중에 피보험자가 제26조 제4항에서 정한 암보장개시일 이후에 「암(유사암제외)」으로 진단확정되었을 때에는 보험수익자에게 최초 1회에 한하여 ... 암진단비(유사암제외)로 지급합니다.' 제4조(암(유사암제외)의 정의 및 진단확정) [1]: '이 계약에 있어 「암(유사암제외)」이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되는 질병(【별표3(악성신생물(암) 분류표】 참조) 중 C44(기타 피부의 악성신생물) 및 C73(갑상선의 악성신생물)을 제외한 질병을 말합니다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태, Premalignant condition or condition with malignant potential)에 해당하는 질병도 제외합니다.' [3]: '한국표준질병․사인분류 지침서의 “사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침”에 따라 C77~C80 (불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다(이하 ‘원발부위 기준 분류조항’이라 한다).' 제26조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) [4]: '제1항 내지 제3항의 규정에도 불구하고 보험계약일을 기준으로 피보험자의 보험나이가 15세 이상인 경우 「암(유사암제외)」에 대한 회사의 보장은 제1항에서 정한 보장개시일부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날(이하 「암보장개시일」이라 합니다)에 시작합니다.' 별표3(악성신생물(암) 분류표)은 C00~C96의 악성신생물을 나열하며, C34는 폐암, C78.6은 후복막 및 복막의 이차성 악성신생물을 포함한다.
이 쟁점은 약관의 '진단확정' 개념이 재발·전이를 어떻게 포괄하는지, 그리고 원발부위 기준 분류조항의 목적과 범위에 달려 있다. 원고는 약관 해석의 유리 원칙(약관법 제5조 제2항)을, 피고는 질병의 연속성을 주장한다.
4. 법원 판단
4-1. 약관 해석
법원은 보험약관의 '암으로 진단확정'이 보험기간 중 암보장개시일 이후 발생한 새로운 진단을 의미한다고 해석하였다. 제4조 [1]에 따라 「암(유사암제외)」은 제7차 한국표준질병사인분류(KCD-7)의 악성신생물(C00~C96) 중 특정 제외 질병을 말하며, 별표3은 이를 상세히 분류한다. C34.9(상세불명의 기관지 또는 폐의 악성신생물)와 C78.6(후복막 및 복막의 이차성 악성신생물)은 모두 악성신생물로 포함되나, C77~C80은 원발부위 기준 분류조항에 따라 분류된다고 명시되어 있다. 그러나 이 조항은 분류 기준일 뿐, 전이암 자체를 배제하거나 진단일을 원발부위로 소급하는 것이 아니다. 법원은 약관의 체계와 도입 경위를 고려하여, 원발부위 기준 분류조항이 소액암(예: 갑상선암) 전이 시 혼선을 해결하기 위한 금융감독원 개선방안(대법원 2025. 3. 13. 선고 2023다250746 판결 참조)에 따른 것으로, 보험금 지급 여부를 결정하는 기준이지 전이암을 면책 근거로 삼을 수 없다고 보았다. 즉, 전이암(C78.6)은 KCD상 독립된 '불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물'로, 새로운 진단확정으로 인정된다.
재발암의 경우, '진단확정'은 최초 진단과 동일 질병의 재발을 보험기간 전 사고로 보는 것이 약관의 취지이며, 약관법상 유리 해석을 적용하더라도 재발을 새로운 진단으로 확대 해석할 여지가 없다고 판단하였다.
4-2. 법리적 검토
(1) 제1진단(재발 폐암)의 경우: 증거(갑 제4, 5호증, 을 제2호증, F협회 의료감정원 감정 결과)를 종합하면, 망인은 2014년 2월 13일 폐암(C34.11) 진단 후 수술을 받았으나, 2020년 1월부터 8월까지 지속적인 진료 기록이 있으며, 2020년 6월 28일 조직병리검사 결과는 2014년 폐암의 재발로 확인되었다. 최초 진단일은 2014년 2월 20일이다. 따라서 제1진단은 동일 질병의 재발로, 암보장개시일(2019년 6월 9일 추정) 이후 새로운 '암으로 진단확정'에 해당하지 않는다. 이는 질병의 연속성을 인정하는 법리(보험법상 위험 개시 시점 기준)에 따른 것이다. 원고의 재발암을 '재발한 암의 진단'으로 해석하자는 주장은 동일 질병 인정에 기초한 판단으로 배척되므로, 더 나아가 약관 해석 논의는 불필요하다.
(2) 제2진단(전이암)의 경우: C78.6은 별표3 제13항에 해당하는 악성신생물로, 제4조 [1]의 「암(유사암제외)」에 포함된다. 따라서 제2진단은 보험금 지급 사유인 '암의 진단확정'에 해당한다. 피고의 원발부위 기준 분류조항 적용 주장은 이유 없는데, 그 사정은 다음과 같다. 첫째, KCD상 C76~C80은 독립된 암으로 분류되며, C78.6은 2014년 C34.11과 부위·진단명이 다르다. 둘째, 원발부위 기준 분류조항은 전이 시 보험금 액수나 지급 여부를 결정하는 기준일 뿐(예: 소액암 전이 시 원발부위로 분류하여 지급 제한), 전이암을 배제하거나 진단일을 소급하지 않는다. 이는 약관 도입 경위(금융감독원 개선방안)와 대법원 판례(2023다250746)에서 확인되며, 전이암을 새로운 진단으로 보는 것이 보험계약의 보호 취지(보험기간 중 발생 위험 보장)에 부합한다. 셋째, 망인은 보험 가입 전 후복막·복막 부위 암 진단 이력이 없으므로, 제2진단은 보험기간 중 새로운 발생으로 본다. 이로써 피고의 면책 주장은 배척되며, 망인은 보험금 지급 사유를 충족하였다.
4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점
원고는 피고가 원발부위 기준 분류조항의 중요 내용을 설명하지 않았다고 주장하나, 법원은 제1진단이 동일 질병 재발로 보험금 지급 사유가 아니라는 판단에 기초하므로 설명의무 위반 여부는 심리할 필요가 없다고 보았다. 제2진단에 대해서도 원발부위 기준이 면책 근거가 아니므로, 설명의무 논의는 불필요하다. 다만, 보험 실무상 약관의 핵심 내용(재발·전이 기준)은 계약 시 명확히 설명해야 하며, 미설명 시 약관 무효(약관법 제3조)가 될 수 있음을 시사한다.
5. 최종 결정 및 주문
법원은 피고의 보험금 지급 의무를 인정하며, 금액은 암진단비 4,000만 원 + 15대 특정암진단비 1,000만 원 + 항암방사선약물치료비 200만 원 + 암직접치료입원일당 15만 원 = 52,150,000원(2020년 11월 5일부터 지연손해금)과 매월 계속암치료비 11,863,732원(2021년 8월 28일부터 지연손해금)으로 총 64,013,732원으로 제한하였다. 지연손해금은 판결 선고일(2025년 4월 10일)까지 민법상 연 5%, 이후 소송촉진 등에 관한 특례법상 연 12%로 계산한다. 원고의 초과 청구(64,150,000원)는 기각되었으며, 소송 비용은 피고가 대부분 부담한다. 이 결정은 재발암은 면책, 전이암은 지급으로 구분하는 법리를 명확히 하여, 보험 실무에서 KCD 분류와 약관 해석의 중요성을 강조한다.
