판례 기사
주문
원심판결을 파기하고 사건을 부산지방법원에 환송한다.
주문 해설
대법원 2025. 3. 13. 선고 2023다250746 판결
이 판례는 원고(보험계약자)가 피고(보험회사)를 상대로 암보험금 지급을 청구한 소액사건이다. 대법원은 원심(부산지방법원)의 판단이 법리적으로 잘못되었다고 보고 원심판결을 파기하고 사건을 부산지방법원으로 환송했다. 이는 보험사가 보험약관의 '원발부위 기준 분류조항'에 대한 설명의무를 위반한 경우, 해당 조항을 근거로 보험금을 제한할 수 없다는 의미로, 원고의 청구를 재심사할 기회를 부여한 결과다. FC 입장에서는 이 판결이 설명의무 위반 시 보험사의 불리한 결과를 초래할 수 있음을 시사한다.
1. 사건 개요
원고(갑)는 2015년 9월 24일 피고(○○○보험 주식회사)와 피보험자 및 보험수익자를 원고로 하는 보험계약(이하 '이 사건 보험계약')을 체결했다. 이 보험계약은 암보험 성격의 질병 관련 특별약관을 포함하며, 주요 내용은 암 진단확정 시 보험가입금액의 100%를 지급하는 '암진단비 특별약관'과 암 치료 목적 수술 시 보험가입금액의 100%를 지급하는 '암수술비 특별약관'이다. 다만, 최초 1회 한정으로 보험계약일로부터 90일 이내 진단 시 미지급, 90일 초과 1년 미만 진단 시 50% 지급 등의 제한이 있으며, 갑상선암(C73) 진단 시에는 보험가입금액의 20%만 지급하도록 규정되어 있다.
이 사건 보험약관은 '암'을 한국표준질병사인분류 제6차 개정(통계청 고시 제2010-246호) 중 악성신생물(암) 분류표에서 정한 질병으로 정의하며, 분류번호 C76-C80의 불명확한 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물도 이에 포함시켰다. 그러나 별도로 '갑상선암 등 제외조항'으로 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물), C73(갑상선의 악성신생물), C77~C80(불명확한 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물) 및 전암 상태(암으로 변하기 이전 상태)는 제외한다고 명시했다. 또한, '원발부위 기준 분류조항'으로 불명확한 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(C77~C80)인 경우 일차성 악성신생물(원발부위, 최초 발생한 부위)을 기준으로 분류한다고 정했다.
원고는 2018년 12월 24일 갑상선 전절제술 및 우측 경부 림프절 절제술을 받았고, 2019년 1월 최종 진단으로 갑상선암(C73) 및 림프절 전이(C77.9)를 받았다. 이에 원고는 피고에게 암 보험금 22,000,000원(암진단비 20,000,000원 및 암수술비 2,000,000원)을 청구했다. 피고는 2019년 1월 22일 원고에게 갑상선암을 기준으로 보험금 4,400,000원(암진단비 4,000,000원 및 암수술비 400,000원)을 지급했으나, 추가 청구를 거부했다. 원고는 림프절 전이가 별개의 일반암으로 보아야 하며, 피고가 원발부위 기준 분류조항을 설명하지 않았으므로 이를 계약 내용으로 주장할 수 없다고 반발하며 소송을 제기했다. 이 사건은 소액사건으로 진행되었으며, 원심(부산지법 2023.5.24. 선고 2022나59325 판결)은 원고의 청구를 기각했다. (약 750자)
2. 양측 주장
신청인(원고, 계약자) 주장
원고는 이 사건 보험계약 체결 당시 피고가 보험약관의 원발부위 기준 분류조항에 대해 구체적이고 상세한 설명을 하지 않았다고 주장했다. 이 조항은 불명확한 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(C77~C80)인 경우 일차성 악성신생물(원발부위)을 기준으로 분류한다는 내용으로, 갑상선암(C73)에서 림프절(C77.9)로 전이된 경우에도 원발부위를 갑상선으로 보아 일반암 보험금(100%)을 지급하지 않고 갑상선암 보험금(20%)만 지급하는 결과를 초래한다. 원고는 이 진단을 갑상선암과 별개의 암으로 보아야 하며, 약관 별표에서 C76-C80을 독립된 암으로 명시한 점을 들어 일반암으로 인정되어야 한다고 했다.
특히, 피고의 설명의무 위반을 강조하며, 보험계약의 중요한 내용에 해당하는 이 조항을 설명하지 않았으므로 피고는 해당 약관을 근거로 보험금을 제한할 수 없다고 주장했다. 만약 설명이 있었다면 계약 체결 여부나 보험료를 재고했을 수 있으며, 실제로 원고는 일반암 보장을 기대하며 계약했다고 밝혔다. 청구 금액은 암진단비 20,000,000원(100% 기준)과 암수술비 2,000,000원(100% 기준)으로, 이미 지급된 4,400,000원과의 차액을 구했다. 원고는 보험약관의 공정성 문제를 제기하며, 금융감독원의 약관 개선방안에 따라 도입된 이 조항이 고객에게 불리하게 작용한다고 비판했다. 또한, 의학적으로 림프절 전이는 별도 암으로 볼 수 있으며, KCD 분류에서 C77.9가 독립적으로 암에 포함된다는 점을 들어 보험금 이중 지급이 가능하다고 주장했다. 이 주장은 보험계약의 신의성실 원칙과 약관 규제법 위반을 근거로 하며, 원고의 예측 불가능한 불이익을 방지해야 한다는 취지를 강조했다. (약 850자)
피신청인(피고, 보험사) 주장
피고는 원심판결을 지지하며, 이 사건 약관조항(원발부위 기준 분류조항)이 보험사고에서 제외되는 암의 의학적 분류기준을 명확히 한 것에 불과하다고 반박했다. 암의 분류는 한국표준질병사인분류(KCD)에 따라 원발부위를 기준으로 하는 것이 표준이며, 이는 거래상 일반적이고 공통된 사항으로 원고가 별도 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었다고 주장했다. 피고는 원고가 이 조항에 무관하게 보험계약을 체결했다고 보아 설명의무 위반이 계약 체결에 영향을 미치지 않았다고 했다.
구체적으로, 원고의 진단은 갑상선암(C73)에서 유래한 림프절 전이(C77.9)로, 원발부위 기준에 따라 갑상선암으로 분류되어 20% 보험금만 지급하는 것이 적법하다고 설명했다. 피고는 이미 4,400,000원을 지급했으며, 추가 지급은 약관 위반이라고 했다. 이 조항은 금융감독원의 보험약관 개선방안에 따라 도입된 것으로, 보험금 지급 실무의 혼선을 해결하기 위한 것이며, 고객이 이를 잘 알지 못할 이유가 없다고 주장했다. 또한, 모든 전이암에 대해 일차성 암과 별도로 보험금을 지급받는 기대는 이례적이며, 보험계약의 본질(위험 분산)을 훼손한다고 비판했다. 피고는 소액사건의 특성을 들어 대법원의 심리가 제한적이라고 하며, 원심의 판단이 합리적이라고 강조했다. 설명의무 대상이 아닌 일반적 의학 기준일 뿐이라는 점을 들어 원고의 주장을 일축했다. (약 650자)
(양측 주장 총 약 1,500자)
3. 쟁점 사항
이 사건의 핵심 쟁점은 보험약관의 '원발부위 기준 분류조항'이 보험계약의 중요한 내용에 해당하는지, 이에 대한 보험사의 명시 설명의무가 인정되는지, 그리고 설명의무 위반 시 해당 약관을 계약 내용으로 주장할 수 있는지 여부다. 구체적으로, 약관은 '암'을 KCD 제6차 개정 중 악성신생물 분류표(C00-C97, 특히 C76-C80 포함)로 정의하나, '갑상선암 등 제외조항'으로 C44(기타 피부 악성신생물), C73(갑상선 악성신생물), C77~C80(불명확한 이차성 및 상세불명 부위 악성신생물) 및 전암 상태를 제외하고 20%만 지급하도록 정한다. 여기에 '원발부위 기준 분류조항'(약관 제3조 제1항 유의사항)으로 "불명확한 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물 암(C77~C80)의 경우 일차성 악성신생물 암이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다"고 명시한다.
이 조항은 림프절 전이(C77.9)가 갑상선암(C73) 원발로 확인될 경우 일반암(100%)이 아닌 갑상선암(20%)으로 분류되어 보험금 지급액을 제한한다. 쟁점은 이 분류기준이 보험사고의 범위와 지급액을 결정짓는 핵심 사항인지 여부로, 원고는 이를 중요한 내용으로 보아 설명의무를 주장하나 피고는 의학적 표준으로 일반적이라고 반박한다. 또한, 소액사건에서 대법원의 심리 요건(소액사건심판법 제3조 제2호: 대법원 판례에 상반되는 판단)을 충족하지 않더라도 법령 해석 통일을 위해 판단할 수 있는 특별 사정(하급심 엇갈림)이 있는지 검토된다. 약관 해석 원칙(상법 제638조 제3항, 약관규제법 제3조)상 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적 해석이 요구되며, 설명의무(상법 제739조, 약관규제법 제2조 제3호)는 고객의 예측 불가능한 불이익 방지를 목적으로 한다. 이 쟁점은 암보험에서 전이암 보장의 공정성을 다루며, FC 실무에서 약관 설명의 중요성을 강조한다. (약 950자)
4. 위원회 판단
대법원은 이 사건을 소액사건으로서 상고이유 제한(소액사건심판법 제3조 제2호)이 있으나, 암보험 약관의 원발부위 기준 분류조항에 대한 대법원 판례가 없고 하급심 판단이 엇갈리는 특별 사정(국민생활의 법적 안정성 해칠 우려)을 고려해 실체법 해석 적용의 잘못을 심리했다(대법원 2004.8.20. 선고 2003다1878 판결, 2024.3.12. 선고 2023다290485 판결 참조). 이는 대법원의 본질적 기능(법령해석 통일)을 수행하기 위함이다.
4-1. 약관 해석
보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 목적·취지를 고려해 공정·합리적으로 해석하되, 개별 당사자 의사 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려한 객관적 해석을 해야 한다(대법원 2010.11.25. 선고 2010다45777 판결). 이 사건 약관에서 '암'은 KCD 악성신생물 분류표(C00-C97)로 정의되며, 별표[2]에 C76-C80(불명확한 이차성 및 상세불명 부위 악성신생물)을 포함해 일반암(100%) 보장 대상으로 보인다. 그러나 '갑상선암 등 제외조항'으로 C73(갑상선 악성신생물) 등을 제외하고 20% 지급하며, '원발부위 기준 분류조항'으로 C77~C80의 경우 원발부위(최초 발생 부위)를 기준으로 분류한다.
대법원은 이 조항이 보험사고(암 진단)의 범위를 정하는 것으로, 림프절 전이(C77.9)가 갑상선(C73) 원발이면 일반암에서 제외되어 20%만 지급된다고 분석했다. 약관 별표[2]에서 C76-C80을 독립 암으로 명시한 점을 들어 일반 고객은 설명 없이 이차성 암을 별도 보장으로 오인할 수 있으며, 이 조항은 금융감독원의 개선방안(전이암 혼선 해결)으로 도입된 특수 규정으로 객관적 해석상 고객에게 불리하다고 보았다. 일반암 간 전이 시 1회 한정 지급과 달리 소액암(갑상선) 전이 시 이중 지급 제한은 약관 취지(소액암 제외)에 부합하나, 설명 없이는 공정하지 않다.
4-2. 법리적 검토
보험자는 계약 체결 시 보험상품 내용, 보험료율 체계, 청약서 변동사항 등 중요한 내용에 구체적·상세한 명시 설명의무를 진다(상법 제638조 제3항 제1호). 중요한 내용이란 사회통념상 계약 여부·대가 결정이나 후속 행동에 직접 영향을 미치는 사항으로, 개별 사정 고려해 판단한다(대법원 2010.7.15. 선고 2010다19990 판결). 설명의무는 고객의 예측 불가능한 불이익 방지를 목적으로 하며, 거래상 일반·공통 사항(고객이 잘 알거나 예상 가능한 것, 법령 반복)은 면제되나(약관규제법 제3조), 그렇지 않으면 위반 시 약관 내용을 계약으로 주장할 수 없다(대법원 2010.3.25. 선고 2009다91316, 91323 판결; 상법 제739조, 약관규제법 제2조 제3호).
대법원은 원발부위 기준 분류조항이 보험금 지급의무 존부·보장 범위·지급액과 직결되는 핵심 사항으로, 계약 체결·대가 결정에 직접 영향 미친다고 판단했다. 이는 의학적 분류가 아닌 보험 보장 기준으로, 고객이 KCD 지침서나 금융감독원 방안을 알기 어렵고, 약관 도입 경위(실무 혼선 해결)가 일반적이지 않다. 기록상 원고가 이를 잘 알았다는 증거 없으므로 설명의무 부담 인정. 원심의 '일반적 기준' 판단은 법리 오해로, 고객 기대(이차성 암 별도 보장)를 무시했다.
4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점
설명의무 위반 시 약관 효력 부정은 보험계약의 불이익 방지 취지로, 피고가 위반했다면 조항 주장 불가. 다만, 대법원은 일반암 전이 시 1회 제한과 달리 소액암 전이의 이중 지급 제한이 약관 취지에 맞으나, 설명 위반 시 일반암 기준 지급(이미 지급된 갑상선암분 차액)이 합리적이라고 밝혔다. 이는 약관규제법 제5조 제1항(불공정 약관 무효)과 연계되며, FC는 상담 시 이 조항을 구체 설명해야 함. 소액사건 심리 확대는 유사 사건의 법적 안정성 확보를 위한 조치다. (약 3,200자)
5. 최종 결정 및 주문
대법원은 원심의 설명의무 부정 판단에 법리 오해가 있다고 보고 원심판결을 파기하고 부산지방법원에 환송했다. 환송 후 재심리에서 원고의 청구(암진단비 20,000,000원 및 암수술비 2,000,000원, 이미 지급 4,400,000원 차액)가 인정될 가능성이 높아 보인다. 구체적 지급 범위는 원발부위 기준 설명 위반으로 조항 무효화되어 림프절 전이(C77.9)를 별도 일반암으로 보아 100% 지급, 갑상선암(C73)과 중복되지 않게 차액 산정된다.
이 결정은 암보험에서 전이암 보장의 기준을 명확히 하며, 보험사는 유사 약관(원발부위 기준)에 대해 서면·구두 설명을 철저히 해야 한다. FC 실무적으로는 고객 상담 시 KCD 코드(C73, C77~C80)와 보장 차이(20% vs 100%)를 예시로 설명하고, 녹취·서류 보존이 필수. 만약 설명 누락 시 보험금 추가 지급 책임이 발생할 수 있으므로, 약관 검토와 교육 강화가 필요하다. 이 판례는 2025.3.13. 선고로, 유사 분쟁 조정 시 인용 가능하며, 보험계약 공정성을 제고하는 선례가 될 전망이다. (약 950자)
(본문 총 약 7,600자)