FIMS 치료를 받은 경우의 입원의료비 지급 가능 여부
# FIMS 치료를 받은 경우의 입원의료비 지급 가능 여부 사건 개요 최근 실손의료보험 가입자 사이에서 FIMS(Functional Intradiscal Motion Segment) 치료와 관련된 입원의료비 청구 분쟁이 주목받고 있다. 2024년 3월, 한 가입자(신청인)는 어깨 질환으로 의사의 소견에 따라 입원 치료를 받았고, 2017년 가입한 실손보...
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수술분류표에 열거된 수술항목에 해당하지 않아 보험금이 미지급된 사례
# 수술분류표에 열거된 수술항목에 해당하지 않아 보험금이 미지급된 사례 보험 가입자라면 누구나 안심하고 의료비를 대비할 수 있도록 설계된 보험 상품이지만, 실제 청구 시 예상치 못한 거절 사례가 발생할 수 있습니다. 최근 금융감독원에 접수된 한 민원 사례를 통해, 질...
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영업 목적 운전중 사고로 보험금 지급이 거절된 사례
# 영업 목적 운전중 사고로 보험금 지급이 거절된 사례 서론: 자가용 차량의 '숨겨진 영업 목적'이 초래한 보험 분쟁 보험설계사(FC) 여러분, 고객의 자동차 보험 상담에서 가장 빈번한 질문 중 하나는 "자가용으로 등록된 차를 가끔 사업에 써도 괜찮을까요?"입니다....
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보험가입 당시의 한국표준질병·사인분류(KCD) 미적용 사례
보험가입 당시의 한국표준질병·사인분류(KCD) 미적용 사례 보험업계에서 자주 발생하는 분쟁 중 하나는 질병 분류의 변화로 인한 보험금 지급 여부입니다. 특히 한국표준질병·사인분류(KCD)가 개정될 때마다 보장 범위가 달라질 수 있어, 보험설계사(FC)는 고객 상담 시...
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건강(우량)체 보험료 환급 관련 사례
# 건강(우량)체 보험료 환급 관련 사례 서론: 건강체 할인 제도의 중요성 보험업계에서 건강(우량)체 판정은 보험설계사(FC)에게 고객 상담의 핵심 요소입니다. 흡연 여부, 혈압, 체격 등 건강 상태를 기반으로 보험료를 할인받을 수 있는 이 제도는 고객의 장기적인 ...
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생명보험 제1보험기간에 암잔딘비 보장되고 제2보험기간에 암발생시 진단금 지급여부
# 생명보험 제1보험기간에 암진단비 보장되고 제2보험기간에 암발생시 진단금 지급여부 서론: 연금보험 특약의 보장 기간 논란 생명보험, 특히 연금보험에 부가된 암진단 특약은 고객의 건강 불안을 해소하는 중요한 상품입니다. 그러나 최근 금융감독원에 접수된 민원 사례를 ...
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전자문서를 통한 보험료 납입최고(독촉) 사례
전자문서를 통한 보험료 납입최고(독촉) 사례 사례 개요 최근 보험업계에서 전자문서를 활용한 보험료 납입독촉이 증가하고 있습니다. 이번 사례는 실손보험 가입자가 보험료 미납으로 인해 카카오톡을 통해 발송된 납입최고(독촉) 전자문서를 '보지 못했다'고 주장하며 계약...
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상법상 고지의무의 대상이 되는 ‘중요한 사항’이 무엇을 의미하는지를 밝히면서, 보험청약서에 일정한 사항에 관하여 답변을 구하는 취지가 포함된 경우 이는 ‘중요한 사항’으로 추정
대법원은 상법 제651조의 고지의무 대상인 '중요한 사항'을 보험자가 계약 체결 여부나 조건을 결정하는 데 표준이 되는 객관적 사실로 정의하며, 보험청약서에 질문된 사항은 중요한 사항으로 추정된다고 판시하였다. 보험청약서의 질문 해석은 평균적 보험계약자의 이해가능성을 ...
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약관의 구체적 내용을 알지 못하는 경우라도 그 약관은 구속력이 있음이 원칙인데, 예외적으로 다른 내용을 명시적으로 약정한 경우는 구속력이 배제됨
대법원은 보통보험약관이 계약 당사자 간 합의로 계약 내용에 포함된 경우, 계약자가 약관 내용을 알지 못하더라도 그 구속력을 배제할 수 없다는 원칙을 확인하였다. 다만, 당사자 간 명시적 약정으로 약관과 다른 내용이 정해진 경우에 한해 구속력이 배제된다고 판단했다. 또한...
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보험자(보험회사)의 약관 명시·설명의무가 면제되는 때에 거래상 일반적이고 공통된 사항인 경우와, 이미 법령에 의하여 정해진 것을 되풀이하거나 부연하는 경우
대법원은 보험자가 약관의 명시·설명의무를 위반한 경우 해당 약관 내용을 주장할 수 없으나, 거래상 일반적이고 공통된 사항으로 계약자가 충분히 예상할 수 있는 경우나 법령을 되풀이하는 정도의 사항에는 설명의무가 없다고 판단하였다. 본 사건에서 '무배당직장인플러스보장 부부...