대법원은 치수절제술(pulpectomy)이 보험약관에서 정한 '수술'에 해당하지 않는다고 판단하여 원고의 상고를 기각했다. 치수절제술은 치아 내부 신경 제거 후 근관을 소독·밀폐하는 치료 기법으로, 생체 절단·절제 등의 수술 요건을 충족하지 않으며 '신경치료' 또는 '시술'로 평가된다. 다만 피고 D 주식회사에 대한 골절진단비 30만 원은 인정되어 지연손해금과 함께 지급 의무가 확인되었다. 이 판결은 상해보험에서 치과 치료의 수술 여부를 판단하는 기준을 제시한다....
대법원은 보험자가 피보험자의 직업 변경 시 통지 의무를 규정한 약관 조항에 대해 명시·설명의무를 위반한 경우 해당 약관을 주장할 수 없다고 판단하였다. 대학생 피보험자가 직업 변경 후 사고 발생 시 보험사가 통지의무 위반을 이유로 계약 해지한 원심을 파기하며, 직업 변...
대법원은 하나의 보험계약에서 장해보험금과 사망보험금을 규정할 때, 동일 재해로 인한 중복 지급을 인정하는 특별 규정이 없으면 하나만 지급받을 수 있다고 판단했다. 재해 후 사망까지의 상태가 증상이 고정된 장해상태인지 일시적 상태인지는 장해진단 후 사망 기간, 상해 종류...
대법원은 하나의 보험계약에서 장해보험금과 사망보험금을 규정할 때, 동일 재해로 인한 중복 지급을 인정하는 특별 규정이 없으면 하나만 지급받을 수 있다고 판단했다. 재해 후 사망까지의 상태가 증상이 고정된 장해인지 사망 진행의 일시적 상태인지는 장해진단 후 생존 기간, ...
대법원은 보험자가 이륜자동차의 계속적 사용을 통지의무 대상으로 규정한 약관 조항에 대해 명시·설명의무를 다하지 않은 경우, 그 약관 내용을 근거로 계약 해지를 주장할 수 없다고 판단하였다. 이는 보험계약자가 해당 위험 증가를 예측하기 어렵고, 약관이 법령을 단순 반복하...
대법원은 상해보험 피보험자가 복막암 치료를 위한 개복수술 과정에서 의료진의 과실로 인한 감염으로 폐렴이 발생해 사망한 사건에서, 이 사고가 암 치료를 위한 수술로 증가된 감염 위험의 현실화로 보아 약관의 면책조항이 적용된다고 판단했다. 피보험자가 수술에 동의했다고 하더...
대법원은 단체보험에서 피보험자가 퇴직 등으로 구성원 자격을 상실하면 해당 부분의 보험 보호가 종료된다고 판단하였다. 회사가 퇴사 후에도 보험료를 납입하였으나, 이는 자격 상실 시기를 변경하지 않으며, 피보험자 변경 신청이 없는 경우 약관의 자격 유지 조항이 적용되지 않...
{ "title": "장기요양등급판정을 받지 아니하고 사망한 경우, 보험계약소멸로 인하여 보험금 지급사유 발생여부", "summary": "대법원은 보험약관에서 '노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우'를 '국민건강보험공단 등급판정위원회에 의하여 장기요양등급을 판...
대법원은 2006년 1월 12일 선고한 2004도6557 판결에서 입원치료의 실질적 판단 기준을 명확히 하며, 형식적 입원에도 불구하고 통원치료 수준이라면 보험금 지급 사유가 되지 않는다고 판시했다. 이 판례는 보험사기 사건에서 의료진의 사기방조를 인정하며, 환자의 실...
대법원은 실손의료보험 특약에서 국민건강보험 요양급여 중 본인부담금으로 환급형 위험분담제에 따라 제약회사로부터 환급받은 금액은 피보험자가 실제로 부담한 비용에 해당하지 않아 보험금 지급대상에 포함되지 않는다고 판단하였다. 이는 약관의 문언, 위험분담제의 제도적 취지, 손...