대법원은 실손의료보험 특약에서 국민건강보험 요양급여 중 본인부담금으로 환급형 위험분담제에 따라 제약회사로부터 환급받은 금액은 피보험자가 실제로 부담한 비용에 해당하지 않아 보험금 지급대상에 포함되지 않는다고 판단하였다. 이는 약관의 문언, 위험분담제의 제도적 취지, 손해보험의 손해전보 원칙 등을 고려한 결과로, 보험사의 명시·설명의무 위반도 인정되지 않았다. 상고를 기각하며 원심판결을 유지하였다....
대법원은 보험사가 피보험자의 남편에게 질병사망보험금을 지급하며 받은 확인서가 실제 수익자인 미성년자 자녀에게 효력이 미치지 않는다고 판단하였다. 피보험자가 에어컨을 켜둔 채 잠들어 사망한 사건에서, 최근 의학적 연구에 따라 에어컨에 의한 저체온증과 사망 간의 인과관계가...
대법원은 실손의료보험 특약에서 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 최종적으로 부담하지 않으므로 보상 대상에 포함되지 않는다고 판단하였다. 원심이 약관의 불명확성을 이유로 고객 유리 해석을 적용한 부분을 파기하고 환송하였다. 도수치료 비용 부분에 ...
대법원은 보험청약서의 질문 '최근 5년 이내에 계속하여 7일 이상의 치료를 받은 적이 있습니까?'를 '동일한 병증'에 대한 치료 여부를 묻는 것으로 해석하며, 병증의 동일성 여부는 원인, 경과, 증상, 치료방법, 의학적 분류 등을 종합적으로 고려하여 평균적 보험계약자의...